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140
<h1 class="titulo">
<div class="row">
<div class="col-lg-11">
¿CÓMO SE DEBE IMPLEMENTAR EL PASAJE DE UN ANTICOAGULANTE A OTRO?
</div>
<div class="col-lg-1">
<span class="cuadro">86</span>
</div>
</div>
</h1>
<p class="text-justify">
Es importante continuar con el régimen anticoagulante reduciendo siempre el riesgo de sangrado
mientras se realiza el pasaje de un anticoagulante a otro. Esto requiere un conocimiento de la
farmacocinética y la farmacodinámica de los anticoagulantes en el contexto de cada paciente.</p>
<h2 class="subtitulo">
PASAJE DE LOS ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K A LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (NACO)
</h2>
<p class="text-justify">
Es de suma importancia el monitoreo de la RIN en el momento de la suspensión del tratamiento
con warfarina, antes del inicio de la administración de los NACO, con el objetivo de disminuir las
complicaciones tanto tromboembólicas como hemorrágicas.</p>
<p class="text-justify">
Las recomendaciones dadas por cada uno de los laboratorios con respecto al pasaje de un anticoagulante
al otro son las siguientes:</p>
<blockquote class="vinieta">
<p class="vinieta text-justify">
1. De warfarina a dabigatrán:<font color="#000000">
<br />Iniciar la administración con dabigatrán cuando el efecto anticoagulante de la warfarina
presente una RIN por debajo de 2.</font></p>
<p class="vinieta text-justify">
2. De warfarina a rivaroxabán:<font color="#000000">
<br />Iniciar la administración con rivaroxabán cuando el efecto anticoagulante de la warfarina
presente una RIN por debajo de 3. Los investigadores del estudio ROCKET recomendaban el
inicio del rivaroxabán antes de que la RIN se encuentre por debajo de 2.</font></p>
<p class="vinieta text-justify">
3. De warfarina a apixabán:<font color="#000000">
<br />Iniciar la administración con apixabán cuando el efecto anticoagulante de la warfarina presente
una RIN por debajo de 2.</font></p>
<p class="vinieta text-justify">
4. De warfarina a edoxabán:<font color="#000000">
<br />Iniciar la administración con edoxabán cuando el efecto anticoagulante de la warfarina presente
una RIN por debajo de 2,5.</font></p>
</blockquote>
<p class="text-justify">
Sin embargo, las guías de práctica clínica de la European Heart Rhythm Association recomiendan
el siguiente esquema simplificado para el pasaje de dicumarínicos a NACO (Figura 1):</p>
<blockquote class="vinieta">
<li class="recomendada text-justify"><b>RIN < 2:</b> iniciar de inmediato el NACO.</li>
<li class="recomendada text-justify"><b>RIN 2-2,5:</b> se puede iniciar de inmediato o preferentemente al día siguiente.</li>
<li class="recomendada text-justify"><b>RIN > 2,5:</b> se debe programar la medición de una nueva RIN según la vida media del dicumarínico
utilizado (warfarina 36-42 horas y acenocumarol 8-14 horas) para iniciar el NACO
cuando los valores sean < 2,5.</li>
</blockquote>
<h2 class="subtitulo">
PASAJE DE UN ANTICOAGULANTE PARENTERAL A LOS NACO
</h2>
<p class="text-justify">
En caso de las heparinas no fraccionadas (HNF) administradas por vía intravenosa (presentan una
vida media aproximada de 2 horas), se puede iniciar la administración del NACO luego de 2 horas
de finalizada la infusión de la heparina.</p>
<p class="text-justify">
En el caso de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), el NACO debe iniciarse en el momento
en que se había programado la siguiente dosis de la HBPM.</p>
<h2 class="titulo-figura">
<b>Figura 1.</b> Estrategia de pasaje de un AVK a los nuevos anticoagulantes orales.
</h2>
<hr class="linea" />
<img src="img/086_01.jpg" alt="" width="100%" class="img-responsive center-block">
<hr class="linea" />
<h2 class="letra_pie">
H Heidbuchel et al. European Heart Journal 34:2094-106 (2013).
</h2>
<h2 class="subtitulo">
PASAJE DE UN NACO A UN ANTAGONISTA DE LA VITAMINA K
</h2>
<p class="text-justify">
Debe considerarse el lento inicio de acción de los antagonistas de la vitamina K, que para lograr
una RIN ≥ 2 pueden demorar entre 5 y 10 días. Por consiguiente, se debe utilizar en forma concomitante
la administración conjunta de los NACO y de los dicumarínicos hasta que la RIN sea ≥ 2,
momento en que se suspenderá el NACO.</p>
<h2 class="subtitulo">
¿CUÁNDO SE DEBE MEDIR LA RIN?
</h2>
<p class="text-justify">
La extracción de sangre debe realizarse inmediatamente antes de la toma del NACO durante la
administración concomitante, ya que estos últimos pueden aumentar el valor del tiempo de protrombina
y prolongar la RIN (sobre todo los inhibidores del factor Xa) y, a su vez, luego de suspender
el NACO, se debe medir la RIN a las 24 horas para asegurarse un rango óptimo de anticoagulación.</p>
<p class="text-justify">
El efecto del rivaroxabán y del endoxabán comienza a desaparecer a las 24 a 48 horas, mientras el
de la warfarina lo hace entre los 3 y los 5 días. El riesgo de embolia aumentó considerablemente
en los ensayos ROCKET-AF y ARISTOTLE cuando se reemplazó el fármaco en estudio por warfarina.</p>
<p class="text-justify">
En el estudio ROCKET AF, el riesgo de embolia se incrementó tres veces en el mes posterior a la
suspensión del rivaroxabán, probablemente por el tiempo que se demoró en alcanzar una RIN de
entre 2 y 3 (promedio 30 días) en comparación con el grupo que tomaba warfarina. A los 30 días
de suspender el rivaroxabán, sólo el 38,8% de los pacientes estaban en una RIN terapéutica, mientras
que el 81,4% de la rama asignada a warfarina estaba en el nivel terapéutico.</p>
<h2 class="subtitulo">
PASAJE DE UN NACO A UN ANTICOAGULANTE PARENTERAL
</h2>
<p class="text-justify">
Debe administrarse la HBPM/HNF en el momento en que estaba planeada la próxima dosis del
NACO.</p>
<h2 class="subtitulo">
PASAJE DE UN NACO A UN NACO
</h2>
<p class="text-justify">
El nuevo anticoagulante oral debe administrarse en el momento en que se planeaba la próxima
toma del anterior NACO. En caso de deterioro del filtrado glomerular, un intervalo mayor puede
ser adecuado, sobre todo si el paciente venía tomando dabigratán (vida media de 14 horas si la
depuración es > 60 mL/min, de 18 horas si es de 30-60 mL/min y de 28 horas si es de 15 a
30 mL/min).</p>
<h2 class="subtitulo">
<font color="#0090BB"><b>CONCLUSIONES</b></font>
</h2>
<p class="text-justify">
Cuando se rota de warfarina a un NACO, este último debe iniciarse inmediatamente cuando la RIN
sea < 2; al otro día cuando la RIN sea de 2 a 2,5; y si es > 2,5 controlar con laboratorio hasta que
descienda. Cuando se rota de un NACO a warfarina, se deben administrar en forma conjunta hasta
lograr una RIN de 2 para suspender así el NACO.</p>
<h2 class="recomendada">
LECTURAS RECOMENDADAS
</h2>
<li class="recomendada text-justify">
Granger CB, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981-92.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
Giugliano RP, et al. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013;369:2093-104.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
Heidbuchel H, Verhamme P, et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral
anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2013;15:625-51.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in non-valvular atrial fibrillation. N Engl J Med
2011;365:883-91.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
Spinler SA, Shafir V. New oral anticoagulants for atrial fibrillation. Circulation 2012;126:133-7.</li>