-
Notifications
You must be signed in to change notification settings - Fork 0
Expand file tree
/
Copy path083.html
More file actions
187 lines (187 loc) · 11.2 KB
/
Copy path083.html
File metadata and controls
187 lines (187 loc) · 11.2 KB
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
<h1 class="titulo">
<div class="row">
<div class="col-lg-11">
¿CUÁL ES LA RELACIÓN ENTRE LAS COMORBILIDADES Y EL TIEMPO EN RANGO TERAPÉUTICO?
</div>
<div class="col-lg-1">
<span class="cuadro">83</span>
</div>
</div>
</h1>
<p class="text-justify">
Se denomina tiempo en rango terapéutico (TTR, por su sigla en inglés) al período en el cual que un
paciente se encuentra dentro de la RIN adecuada que, para el caso de la fibrilación auricular, es
entre 2 y 3, y se asocia fuertemente a eventos adversos.</p>
<p class="text-justify">
Existen múltiples formas de medir el TTR; la más conocida es la fórmula de Rosendaal. Si bien el
TTR es un marcador validado, tiene múltiples limitaciones.</p>
<p class="text-justify">
En la Figura 1 se esquematizan los TTR en relación con los eventos isquémicos y la mortalidad, y en
la Figura 2 se muestra la mortalidad en relación con el TTR.</p>
<p class="text-justify">
Si bien un TTR > 60 se considera un buen control, está claro que a mayor TTR los eventos son menores,
por lo que se sugiere utilizar todas las estrategias para lograr un control excelente.</p>
<p class="text-justify">
El TTR puede considerarse, con sus limitaciones, un aceptable calificador de la calidad de la anticoagulación
con dicumarínicos. Sin embargo, no están representados en la fórmula los pacientes
cuyos controles exceden un intervalo de 56 días ni aquellos que, por distintas intercurrencias,
tienen frecuentes interrupciones y puedan recibir HBPM en algún momento en que suspendan
transitoriamente los dicumarínicos. El primer grupo de pacientes (que no cumplen con los controles)
tienen algunas características clínicas que permiten identificarlos. Rose halló, al estudiar a
pacientes anticoagulados de la Veterans Health Administration, que en el 14% del tiempo total de
seguimiento no hubo controles de anticoagulación. Esta falta de adherencia coincidió con el TTR</p>
<h2 class="titulo-figura">
<b>Figura 1.</b> Sobrevida acumulada que relaciona TTR con ACV isquémico.
</h2>
<hr class="linea" />
<img src="img/083_01.jpg" width="100%" class="img-responsive center-block">
<hr class="linea" />
<h2 class="titulo-figura">
<b>Figura 2.</b> Sobrevida global en relación con el TTR.
</h2>
<hr class="linea" />
<img src="img/083_02.jpg" alt="" width="100%" class="img-responsive center-block">
<hr class="linea" />
<p class="text-justify">
desde un basal de 65% en aquellos con controles regulares hasta un 54% en los que tuvieron más
de dos intervalos largos por año sin control. Esos pacientes no adherentes eran más frecuentemente
individuos con ciertas características socioeconómicas que consistían en vivir a más de 30 km
del sitio de control, ser pobre o de raza no blanca, tener alcoholismo u otras adicciones, o padecer
trastornos psiquiátricos. Otros sistemas de cobertura de salud norteamericanos encontraron un
18% de tiempo en seguimiento con anticoagulación no controlada.</p>
<p class="text-justify">
Si pensamos que el 100% de los pacientes que reciben NACO no efectuarán controles durante
la inmensa mayoría del tiempo de tratamiento, es esencial buscar un método para motivarlos y
procurar una adhesión terapéutica. Estos pacientes son detectados si toman dicumarínicos por
la falta de exámenes de laboratorio, pero escapan a la identificación con los nuevos agentes. Las
características socioeconómicas no sólo perjudican la calidad de la anticoagulación; también se
correlacionan con no recibir directamente la indicación por el médico prescriptor. Así, un registro
norteamericano revela que los individuos de raza negra tienen 14% menos de probabilidad de
recibir warfarina para igual puntaje de riesgo. La edad superior a 85 años y tener múltiples comorbilidades
no sólo alteran el TTR, sino que impactan en la no prescripción de anticoagulación. El
grado de educación médica resultó un factor no desdeñable y haber consultado a un cardiólogo
constituyó un factor de prescripción superior a tener un puntaje CHADS<sub>2</sub> mayor de 2.</p>
<p class="text-justify">
En lo referente a tener la prescripción de anticoagulación y estar en un grupo de bajo TTR, las
comorbilidades identificadas son, además de las mencionadas, edad juvenil (no relevante para
FA), necesidad de internaciones frecuentes, polifarmacia, cáncer activo, dificultad para la alimentación
oral, insuficiencia cardíaca y hepatopatía crónica. Estos últimos son pacientes que, con independencia
del grado de adherencia, tienen comorbilidades que inestabilizan la anticoagulación.</p>
<p class="text-justify">
En ellos, el menor intervalo entre los controles sería la mejor táctica para conseguir TTR mayores.
Es en esta población de mayor riesgo donde las clínicas de anticoagulación son más útiles, como
lo demuestra un trabajo brasileño en el que, a pesar del mayor número de comorbilidades y de
polifarmacia, y de menor educación formal, los pacientes mayores de 75 años tienen igual TTR que
los menores de 50.</p>
<p class="text-justify">
¿Se puede predecir cómo será el TTR de un paciente que va a ser anticoagulado con warfarina?
La escala SAMe-TT2R2 (Figura 3), elaborada a partir del estudio AFFIRM, utiliza seis parámetros clínicos
relacionados con el paciente (variables del estudio AFFIRM que demostraron ser predictores
independientes de un bajo TTR) para evaluar la posibilidad de un mal control de la RIN. Considera
que con un valor ≥ 2 el paciente tiene riesgos de presentar un mal control de la anticoagulación si
se le indica warfarina.</p>
<p class="text-justify">
En la Figura 4 se muestra la relación inversa entre las comorbilidades (utilizando la escala CHADS<sub>2</sub>)
y la calidad de la anticoagulación de un paciente que recibe warfarina (basado en el TTR). Se evidencia
que un bajo nivel de TTR (< 60%) se relaciona con mayor mortalidad y mayores episodios
de sangrados anuales en comparación con mejores niveles de este (≥ 60%). A su vez, se detalla
cuáles son las comorbilidades que más influyen para tener un TTR bajo:</p>
<p class="text-justify">
<blockquote class="vinieta">
<p class="text-justify">
1. Insuficiencia cardíaca</p>
<p class="vinieta text-justify">
2. Diabetes</p>
<p class="vinieta text-justify">
3. ACV</p>
<p class="vinieta text-justify">
4. Sexo femenino</p>
</blockquote>
<p class="text-justify">
Los factores relacionados con TTR inadecuados pueden ser de índole socioeconómica (raza, educación,
domicilio alejado, acceso a profesionales de la salud actualizados, control en clínicas
de anticoagulación) o deberse a comorbilidades, como necesidad de internaciones frecuentes,
polifarmacia, cáncer activo, mala alimentación oral, insuficiencia cardíaca y hepatopatía crónica.</p>
<h2 class="titulo-figura">
<b>Figura 3.</b> Score SAMe-TT2R2 para predecir los niveles óptimos de TTR en pacientes anticoagulados con
warfarina.
</h2>
<hr class="linea" />
<img src="img/083_03.jpg" alt="" width="100%" class="img-responsive center-block">
<hr class="linea" />
<h2 class="letra_pie">
CHEST 2013; 144(5):1555-1563.
</h2>
<h2 class="titulo-figura">
<b>Figura 4.</b> Comorbilidades y TTR-TTR subóptimo.
</h2>
<hr class="linea" />
<img src="img/083_04.jpg" alt="" width="100%" class="img-responsive center-block">
<hr class="linea" />
<h2 class="letra_pie">
<p>Am J Cardiol 2013; 112:509e512.</p>
<p>Arch Intern Med. 2007; 167:239-245.</p>
</h2>
<h2 class="subtitulo">
<font color="#0090BB"><b>CONCLUSIONES</b></font>
</h2>
Existe una relación inversa entre el tiempo en rango terapéutico y las comorbilidades (a mayor
comorbilidad menor TTR).
Las comorbilidades más influyentes son la insuficiencia cardíaca, la diabetes y el accidente cerebrovascular
previo.
<h2 class="recomendada">
LECTURAS RECOMENDADAS
</h2>
<li class="recomendada text-justify">
Apostolakis S, Sullivan RM, Olshansky B, et al. Factors affecting quality of anticoagulation control among patients
with atrial fibrillation on warfarin. Chest 2013;144(5):1555-63.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
Connolly SJ, Eikelboom MB, Joyner C, et al. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;364:
806-17.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
Costa GL, Ferreira DC, Valacio RA, Vieira Moreira MC. Quality of management of oral anticoagulation as assessed
by time in therapeutic INR range in elderly and younger patients with low mean years of formal education: a
prospective cohort study. Age Aging 2011;(40)3:75-81.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
Gallagher AM, Setakis E, Plumb JM, et al. Risk of stroke and mortality associated with suboptimal anticoagulation
in atrial fibrillation patients. Thromb Haemost 2011;106:968-77.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
Ganger CB, Alexander JH, Mc Murray JJV, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl
J Med 2011;365:981-92.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
Hylek E. Vitamin k antagonists and time in therapeutic range: implications, challenges, and strategies for improvement.
J Thromb Thrombol 2013;35:333-5.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
Marrast L, Evans M, Ozonoff A, Henault LE, Rose AJ. Using highly variable warfarin dosing to identify patients at
risk for adverse events. Thrombosis J 2011;9:14.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
Morgan CL, McEwan P, Tukiendorf, A et al. Warfarin treatment in patients with atrial fibrillation: observing outcomes
associated with varying levels of INR control. Thromb Res 2009;124:37-41.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med
2011;365:883-91.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
Raji MA, Lowery M, Lin YL, Kuo YF, Baillargeon J, et al. National utilization patterns of warfarin use in older patients
with atrial fibrillation. Ann Pharmacotherapy 2013;47(1):35-42.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
Rose AJ, Miller DR, Ozonoff A, Berlowitz DR, Ash AS, et al. gaps in monitoring during oral anticoagulation insights
into care transitions, monitoring barriers, and medication nonadherence. Chest 2013;143(3):751─57.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
Wallentin L, Yusuf S, Ezekowitz MD, et al. Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin at different
levels of international normalized ratio control for stroke prevention in atrial fibrillation: an analysis of the RE-LY
trial. Lancet 2010;376:975-83.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
Wan Y, Heneghan C, Perera R, et al. Anticoagulation control and prediction of adverse events in patients with atrial
fibrillation: a systematic review. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2008;1:84-91.</li>