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<h1 class="titulo">
<div class="row">
<div class="col-lg-11">
¿QUÉ PACIENTES TIENEN CONTRAINDICACIÓN PARA INICIAR UN TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE?
</div>
<div class="col-lg-1">
<span class="cuadro">80</span>
</div>
</div>
</h1>
<p class="text-justify">
Las contraindicaciones para iniciar un tratamiento anticoagulante son percibidas en forma variable
y muchas veces difieren de un médico a otro. Hay evidencias que muestran que, en el momento
de decidir el tratamiento anticoagulante, pesan más condiciones derivadas de la percepción de
los riesgos (como eventos adversos de sangrado) que de los beneficios inherentes al tratamiento
(reducción del riesgo de accidente cerebrovascular).</p>
<p class="text-justify">
Actualmente se carece de consenso con respecto a qué contraindicaciones para los anticoagulantes
orales deberían ser absolutas o relativas (Figura 1). Las contraindicaciones absolutas incluyen:
sangrado activo, diátesis hemorrágicas, retinopatía hemorrágica, aneurisma cerebral, hemorragia
intracraneal, no adherencia a la medicación o imposibilidad del monitoreo de RIN, embarazo, alergia,
intolerancia a la warfarina.</p>
<h2 class="titulo-figura">
<b>Figura 1.</b> Contraindicaciones para el tratamiento anticoagulante oral.
</h2>
<img src="img/080_01.jpg" alt="" width="100%" class="img-responsive center-block">
<h2 class="letra_pie">
EHRA: European Heart Rhythm Association; FA: fibrilación auricular.
</h2>
<p class="text-justify">
Las contraindicaciones relativas abarcan hipertensión no controlada, enfermedad hepática severa,
alcoholismo, escaso nivel mental o de contención social, pericarditis con derrame, alteraciones
mentales con tendencia al suicidio, y cirugía reciente del sistema nervioso central, espinal u ocular.
Las caídas frecuentes son consideradas una contraindicación por algunos autores, si bien un
estudio indica que no es un predictor independiente de sangrado en los pacientes anticoagulados.
En el caso de antecedente de hemorragia intracraneal, se debería contraindicar en forma absoluta
y permanente en aquellos casos en los cuales la causa primaria del sangrado no ha sido resuelta
o no puede resolverse (p. ej., pacientes con hemorragias traumáticas y riesgo permanente de
caídas, coagulopatías, microsangrados extensos, angiopatía amiloide, hemorragias de repetición,
inadecuada supervisión médica).</p>
<p class="text-justify">
En el caso del sangrado subdural espontáneo, debe investigarse exhaustivamente la etiología (coagulopatías,
fístulas rurales, etc.). De no encontrarse, se debería hacer un balance profundo entre el
riesgo de sangrado y el riesgo de eventos isquémicos.</p>
<p class="text-justify">
En los casos de sangrado subdural traumático, sangrado intraparenquimatoso y ACV isquémico
con transformación hemorrágica, luego de resuelta la hemorragia, con el paciente estable neurológicamente
y si no hay causas predisponentes (alto riesgo de caídas, coagulopatías, etc.), podría
reiniciarse la anticoagulación aproximadamente a los 20-30 días del sangrado.</p>
<p class="text-justify">
El estudio ORBIT AF evaluó a 10.130 pacientes, de los cuales 1330 (13,1%) tenían contraindicaciones
para el tratamiento anticoagulante oral. De las contraindicaciones informadas, las más
frecuentes fueron: rechazo del paciente (27,7%), sangrado previo (27,5%), alto riesgo de sangrado
(18%), caídas frecuentes o fragilidad (17,6%), otras (12,6%) y necesidad de tratamiento antiagregante
plaquetario dual (10,4%).</p>
<p class="text-justify">
Estratificados por edad, los menores de 75 años tenían más frecuencia de contraindicaciones
relacionadas con el paciente, como rechazo del tratamiento. Los mayores de 75 años presentaban
como causas de contraindicación sangrado previo, alto riesgo de sangrado, caídas frecuentes o
fragilidad.</p>
<p class="text-justify">
Analizando la relación entre la escala CHADS<sub>2</sub> y las contraindicaciones, los pacientes con contraindicaciones
tenían un puntaje en promedio más alto (2,5 vs. 2,2) y también más probabilidad
de ser clasificados con un puntaje de alto riesgo (≥ 2; 76,5 vs. 70,5%). En los pacientes con bajo
riesgo de accidente cerebrovascular y contraindicaciones, la causa más frecuente fue el rechazo.
De los pacientes con contraindicación documentada, el 30% continuaron con la anticoagulación
oral; estas fueron sangrado previo (25,8%), necesidad de tratamiento antiagregante plaquetario
dual (24,3%) y alto riesgo de sangrado (15,4%).</p>
<h2 class="subtitulo">
<font color="#0090BB"><b>CONCLUSIONES</b></font>
</h2>
<p class="text-justify">
Existen escasas contraindicaciones absolutas para la indicación de los anticoagulantes. Los puntajes
de riesgo hemorrágico identifican a los pacientes con mayor riesgo de sangrado, pero no deben
ser utilizados para excluir a los pacientes del tratamiento antitrombótico.</p>
<h2 class="recomendada">
LECTURAS RECOMENDADAS
</h2>
<li class="recomendada text-justify">
Devereaux PJ, Anderson DR, Gardner MJ, et al. Differences between perspectives of physicians and patients on
anticoagulation in patients with atrial fibrillation: observational study. BMJ 2001;323(7323):1218-22.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
Donze J, Clair C, Hug B, et al. Risk of falls and major bleeds in patients on oral anticoagulation therapy. Am J Med
2012;125(8):773-8.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
Fang MC, Go AS, Hylek EM, et al. Age and the risk of warfarin-associated hemorrhage: the anticoagulation and
risk factors in atrial fibrillation study. J Am Geriatr Soc 2006;54:1231.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
Gage BF, Birman-Deych E, Kerzner R, et al. Incidence of intracranial hemorrhage in patients with atrial fibrillation
who are prone to fall. Am J Med 2005;118:612.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
Gross CP, Vogel EW, Dhond AJ, et al. Factors influencing physicians´ reported use of anticoagulation therapy in
nonvalvular atrial fibrillation: a cross-sectional survey. Clin Ther 2003;25(6):1750-64.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C, et al. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy
among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation 2007;115:2689.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
Levine MN, Raskob G, Hirsh J. Hemorrhagic complications of long-term anticoagulant therapy. Chest 1989;95:26S.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
O´Brien EC, et al. Singer Physician practices regarding contraindications to oral anticoagulation in atrial fibrillation:
findings from the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF) registry. Am
Heart J 2014;167(4):601-609.e1.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess
1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010;138(5):1093-
100.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
Poli D, Antonucci E, Marcucci R, et al. Risk of bleeding in very old atrial fibrillation patients on warfarin: relationship
with ageing and CHADS2 score. Thromb Res 2007;121:347.</li>