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<h1 class="titulo">
<div class="row">
<div class="col-lg-11">
¿CÓMO DEBE SER EL MANEJO DE LA ANTICOAGULACIÓN EN EL PREOPERATORIO Y EN EL POSOPERATORIO?
</div>
<div class="col-lg-1">
<span class="cuadro">73</span>
</div>
</div>
</h1>
<p class="text-justify">
Los pacientes que se encuentran anticoagulados por presentar fibrilación auricular requieren la
suspensión transitoria de la anticoagulación antes de ser sometidos a un procedimiento quirúrgico.
Siempre se debe evaluar el riesgo tromboembólico y el riesgo de hemorrágico en el momento de
indicar la suspensión transitoria del anticoagulante y de decidir reiniciarlo. Para ello, se deben considerar
factores propios del paciente (edad, factores de riesgo, antecedentes de sangrado, función
renal y medicación concomitante) y también el tipo de cirugía a la que será sometido (cirugías de
alto y bajo riesgo hemorrágico).</p>
<h2 class="subtitulo">
PACIENTES ANTICOAGULADOS CON ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K
</h2>
<p class="text-justify">
Los pacientes anticoagulados por fibrilación auricular pueden requerir la suspensión momentánea
de los antagonistas de la vitamina K antes de la cirugía o procedimiento. Algunos cirujanos requieren
una RIN menor de 1,5 o, incluso, su normalización antes de someter al paciente a la cirugía.
Se debe evaluar el riesgo de sangrado contra el riesgo de tromboembolia arterial antes de decidir
la suspensión del anticoagulante.</p>
<p class="text-justify">
Si la cirugía es de urgencia y la RIN persiste elevada, se puede administrar una dosis baja de vitamina
K (1-2 mg) para normalizarla.</p>
<p class="text-justify">
Los pacientes con reemplazo valvular mecánico o fibrilación auricular y riesgo elevado de tromboembolia
pueden requerir el uso periprocedimiento de heparina de bajo peso molecular o heparina
fraccionada durante la interrupción de los antagonistas de la vitamina K.</p>
<p class="text-justify">
Si el anticoagulante utilizado es la warfarina, que tiene una vida media de 36 a 42 horas, debe
interrumpirse 5 días antes de la cirugía (correspondiendo a cinco vidas medias de dicho anticoagulante)
para obtener un descenso adecuado de la RIN. En los pacientes con alto riesgo embólico
y que van a someterse a procedimientos invasivos o cirugías mayores se debería sustituir dicho
anticoagulante por heparina.</p>
<p class="text-justify">
Después del procedimiento quirúrgico en los pacientes con alto riesgo tromboembólico que recibieron
heparina de bajo peso molecular (HBPM) hasta las 12 horas previas al procedimiento, se
recomienda reiniciar la HBPM dentro de las 24 horas del procedimiento, junto con el antagonista
de la vitamina K. Este tratamiento con ambos anticoagulantes se continúa hasta que se haya logrado
la RIN necesaria.</p>
<h2 class="subtitulo">
PACIENTES ANTICOAGULADOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
</h2>
<p class="text-justify">
Para determinar el momento de la suspensión de los nuevos anticoagulantes orales (NACO), se
debe conocer el riesgo de sangrado del procedimiento quirúrgico al cual será sometido el paciente.
Los procedimientos se pueden dividir en: intervenciones de alto riesgo de sangrado e intervenciones
de bajo riesgo de sangrado (Tabla 1).</p>
<p class="text-justify">
A su vez, existen intervenciones que no requieren necesariamente la suspensión de los NACO
(Tabla 2), como muchos de los procedimientos dentales, aunque se recomienda realizar la intervención
a las 12 horas (dabigatrán, apixabán) o a las 24 horas (rivaroxabán) de la última
dosis para que el fármaco no se encuentre en su pico de concentración plasmática. En caso de
procedimientos dentales, el paciente podría enjuagarse la boca suavemente con 10 mL de ácido
tranexámico al 5%, cuatro veces por día durante 5 días.
<h2 class="titulo-figura">
<b>Tabla 1.</b> Suspensión de los NACO ante intervenciones programadas.
</h2><img src="img/073_01.jpg" alt="" width="100%" class="img-responsive center-block">
<h2 class="letra_pie">
Hein Heidbuchel. Europace (2013)15,625-651.
</h2>
<h2 class="titulo-figura">
<b>Tabla 2.</b> Procedimientos en los cuales no es necesario suspender previamente los NACO.
</h2>
<img src="img/073_02.jpg" alt="" width="100%" class="img-responsive center-block">
<h2 class="letra_pie">
Hein Heidbuchel. Europace (2013)15,625-651.
</h2>
<p class="text-justify">
En la Figura 1 se muestra cómo se debe manejar la suspensión y el reinicio del NACO de acuerdo
con el riesgo de sangrado del procedimiento por realizar. En el manejo perioperatorio de los
NACO se recomienda, para una cirugía electiva de bajo riesgo de sangrado, suspender el fármaco
24 horas antes del procedimiento (en pacientes con función renal conservada). Pero si es una cirugía
de alto riesgo de sangrado, sería necesario suspenderlo por lo menos 48 horas (en pacientes
con función renal normal). En caso de disfunción renal, se muestra en la Tabla 3 el tiempo requerido
de suspensión del NACO antes del procedimiento.</p>
<h2 class="titulo-figura">
<b>Figura 1.</b> Conducta con los NACO ante intervenciones programadas.
</h2>
<hr class="linea" />
<img src="img/073_03.jpg" alt="" width="100%" class="img-responsive center-block">
<hr class="linea" />
<h2 class="letra_pie">
Hein Heidbuchel. Europace (2013)15,625-651.
</h2>
<h2 class="titulo-figura">
<b>Tabla 3.</b> Última dosis tomada del NACO previo al procedimiento según filtrado glomerular del paciente y
riesgo de sangrado de la cirugía.
</h2>
<img src="img/073_04.jpg" alt="" width="100%" class="img-responsive center-block">
<h2 class="letra_pie">
Hein Heidbuchel. Europace (2013)15,625-651.
</h2>
<p class="text-justify">
Aunque el TTPa y el TP pueden proporcionar una evaluación semicuantitativa del dabigatrán y los
inhibidores del factor Xa (respectivamente), no se ha validado la estrategia de normalización de
estos valores de laboratorio antes de intervenciones electivas o urgencias.</p>
<p class="text-justify">
Los NACO se pueden reanudar a las 6 a 8 horas en aquellos procedimientos en los que se logró
una hemostasia inmediata y completa. Similar indicación es válida en el caso de los anestésicos
espinales/epidurales no traumáticos o una punción lumbar limpia. Pero, para muchas de las
intervenciones quirúrgicas, el riesgo de sangrado supera al de la cardioembolia, por lo cual se
recomienda iniciar con profilaxis para trombosis venosa profunda con HBPM a las 6-8 horas de la
cirugía, siempre que se haya logrado en ella una buena hemostasia, y diferir el inicio de los NACO
a las 48-72 horas del procedimiento invasivo.</p>
<p class="text-justify">
El registro de Dresden evaluó la eficacia y seguridad de los NACO periprocedimiento en una cohorte
de pacientes no seleccionada. El porcentaje de complicaciones fue bajo y las complicaciones
mortales, raras, lo que indica que la suspensión de los NACO por períodos breves antes del procedimiento
es segura. Sin embargo, en cirugías mayores o procedimientos en los que se realizó
el reemplazo de NACO por heparina periprocedimiento, es más frecuente que se produzca una
hemorragia que una complicación cardiovascular. La utilización de heparina periprocedimiento no
reduce el riesgo de eventos cardiovasculares, pero se correlaciona con un aumento de las tasas
de hemorragia grave.</p>
<h2 class="subtitulo">
<font color="#0090BB"><b>CONCLUSIONES</b></font>
</h2>
<p class="text-justify">
Los antagonistas de la vitamina K se deben suspender hasta normalizar la RIN y luego reiniciar en
conjunto con heparinas dentro de las primeras 24 horas del procedimiento. Los NACO se deben
suspender 24 horas antes y reiniciar a las 6-8 horas del posoperatorio si la cirugía fue de bajo
riesgo de sangrado, o suspender 48 horas antes y reiniciar en 48-72 horas si fue de alto riesgo.</p>
<h2 class="recomendada">
LECTURAS RECOMENDADAS
</h2>
<li class="recomendada text-justify">2012 Fucused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2012;33:2719-
2747.
</li>
<li class="recomendada text-justify">2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary. JACC
2014.
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<li class="recomendada text-justify">Baglin T. The role of the laboratory in treatment with new oral anticoagulants. J Thromb Haemost 2013;11(suppl.
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<li class="recomendada text-justify">Dentali F, et al. Efficacy and safety of the novel oral anticoagulants in the atrial fibrillation: a systematic review and
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<li class="recomendada text-justify">Guidelines for management of atrial fibrillation. The Task Force for the management of AF of the ESC. Eur Heart
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<li class="recomendada text-justify">Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new
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<li class="recomendada text-justify">Kostin S, Klein G, Szalay Z, et al. Structural correlate of atrial fibrillation in human patients. Cardiovasc Res
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<li class="recomendada text-justify">Omran H, Bauersachs R, et al. The HAS-BLED score predicts bleedings during bridging of chronic oral anticoagulation.
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<li class="recomendada text-justify">Pengo V, Crippa L, et al; Italian Federation of Thrombosis Centers. Questions and answers on the use of dabigatran
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<li class="recomendada text-justify">Rojas Hernandez C, et al. The novel oral anticoagulants. Thromb Hemost 2013;39:117-26.
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