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88
<h1 class="titulo">
<div class="row">
<div class="col-lg-11">
<p>TODOS LOS FACTORES EN LAS ESCALAS DE RIESGO TIENEN VALOR DE UNIDAD, SALVO EL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR PREVIO Y LA EDAD.</p>
<p>¿HAY ACUERDO EN ELLO? ¿QUÉ TIPO DE POBLACIÓN SE TOMÓ COMO BASE? ¿HA CAMBIADO CON EL TIEMPO?</p>
</div>
<div class="col-lg-1">
<span class="cuadro">52</span>
</div>
</div>
</h1>
<p class="text-justify">
La construcción de las escalas (scores) se desarrolla a partir de estudios previos, poblaciones o
registros. La constitución de la población de base incide, y mucho, en la construcción del puntaje,
y su implementación depende de la población en la que se aplique.</p>
<p class="text-justify">
Un ejemplo es el uso del puntaje de Framingham en una población distinta de la blanca caucásica
para la que fue diseñado, con gran peso en el sexo masculino. Por ello, en Europa se ha desarrollado
uno diferente.</p>
<p class="text-justify">
Para la estratificación del riesgo del evento embólico hay más de una docena de escalas que toman
distintas variables. Dos de las más recientes: CHADS<sub>2</sub> y CHA<sub>2</sub>DS<sub>2</sub>-VASc, toman el accidente cerebrovascular
(ACV) o el accidente isquémico transitorio (AIT) y le asignan un puntaje de 2, ya que es el
predictor que imprime un alto riesgo per se.</p>
<p class="text-justify">
<h2 class="titulo-figura">
<b>Tabla 1.</b> CHA<sub>2</sub>DS<sub>2</sub>-VASc como predictor de eventos tromboembólicos (validado en 1.084 pacientes con FA
sin anticoagulantes en un año y en 73.538 pacientes del registro danés).
</h2>
<img src="img/052_01.jpg" alt="" width="100%" class="img-responsive center-block">
</p>
En las mismas escalas de estratificación de riesgo embólico, la edad tiene 1 punto para CHADS<sub>2</sub> y
un puntaje máximo de 2 en CHA<sub>2</sub>DS<sub>2</sub>-VASc.</p>
<p class="text-justify">
Al comparar una docena de escalas de estratificación, la edad está presente en el 83% de ellas. La
diferencia entre los puntajes en las distintas escalas de riesgo se debe a que, si se analiza la edad
< 65 años sin otra comorbilidad el riesgo embólico es de 1%, y si la edad es > 75 años aumenta a
8,1%. La terapéutica anticoagulante reduce ese riesgo en todos los grupos menos en los pacientes
que tienen como único factor una edad menor de 65 años. Coinciden en que la edad < 65% le
imprime un riesgo embólico de 1%. Cuando se analiza la edad ≥ 75 años, se categoriza como de
alto riesgo y se le otorgan 2 puntos. Sin embargo, entre los 65 y los 74 años la evidencia es menos
precisa, ya que se considera un factor de riesgo clínicamente relevante, pero no mayor.</p>
<p class="text-justify">
Antes se conocía como factor de riesgo moderado, o quizás menos validado; de ahí las discrepancias.
La edad entre 65 y 75 años fue evaluada con el esquema de Birmingham en 2009 y mostró
un índice C de 0,6, por lo cual se incorporó a la escala CHA<sub>2</sub>DS<sub>2</sub>-VASc. Desde el punto de vista
epidemiológico, adquiere una importancia creciente, y aumenta la prevalencia de enfermedad y de
morbimortalidad (sangrado, insuficiencia renal, etc.).</p>
<p class="text-justify">
Hay que tener en cuenta que estos factores de riesgo clínicamente relevantes, pero no mayores,
son acumulativos. Dos o más de ellos podrían ser de riesgo para ACV y justificar el uso de anticoagulantes.
Más allá de la edad y del ACV previo, se reconocen otros numerosos factores de riesgo que no están
incluidos en las dos escalas más utilizadas en la Argentina.</p>
<p class="text-justify">
<h2 class="subtitulo">
<font color="#0090BB"><b>CONCLUSIONES</b></font>
</h2>
El factor de riesgo de ACV o de AIT tiene 2 puntos asignados, ya que se considera un factor de
riesgo mayor. En cuanto a la edad, la edad < 65 años no imprime riesgo y > 75 años imprime
un riesgo mayor. No todas las escalas consideran la edad entre 65 y 75 años un factor de riesgo
independiente, por lo que se denomina de riesgo clínicamente relevante, pero no mayor; por eso,
algunas escalas le asignan 1 punto y otras, 2. Hay que tener en cuenta que la sumatoria de estos
riesgos clínicamente relevantes podría incrementar el riesgo de ACV y justificar la anticoagulación.</p>
<h2 class="recomendada">
LECTURAS RECOMENDADAS
</h2>
<li class="recomendada text-justify">Camm JA, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2010. doi:10.1093/eurheartj/
ehq278
</li>
<li class="recomendada text-justify">Camm JA, et al. Guidelines for management of atrial fibrillation. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehq275
</li>
<li class="recomendada text-justify">Fitzmaurice DA, et al. Anticoagulant management in patients with atrial fibrillation. Semin Thromb Haemost
2009;35:543-47.
</li>
<li class="recomendada text-justify">Hart RG, et al. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have non-valvular atrial
fibrillation. Ann Intern Med 2007;146:857-67.
</li>
<li class="recomendada text-justify">Lip GY, et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation
using a novel risk factor-based approach: The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Chest 2010;137:263-72.
</li>
<li class="recomendada text-justify">Olesen JB, et al. Validation of risk stratification using the CHADS2 and CHA2DS2VASc risk score in patients with
atrial fibrillation: nationwide cohort study. Br Med J 2011;342.
</li>
<li class="recomendada text-justify">Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group. Comparison of 12 risk stratification schemes to predict stroke in
patients with nonvalvular atrial fibrillation. Stroke 2008;39:1901-10.
</li>
<li class="recomendada text-justify">Van Walraven C, et al. Effect of age on stroke prevention therapy in patients with atrial fibrillation: the atrial fibrillation
investigators. Stroke 2009;40:1410-6.</li>