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149
<h1 class="titulo">
<div class="row">
<div class="col-lg-11">
¿TENEMOS HERRAMIENTAS PARA MEJORAR LOS RESULTADOS DE LOS PACIENTES TRATADOS CON ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K?
</div>
<div class="col-lg-1">
<span class="cuadro">50</span>
</div>
</div>
</h1>
<p class="text-justify">
Es importante corregir un concepto que habitualmente los médicos tienen poco claro. No se anticoagula
para tener una RIN blanco de 2-3.</p>
<p class="text-justify">
Se recomienda ese rango para poder estar libre de eventos embólicos (evolución natural de la
enfermedad) con las menores complicaciones hemorrágicas posibles (iatrogenia inevitable en una
terapéutica antitrombótica).</p>
<p class="text-justify">
Un paciente puede tener una probabilidad de sangrar 10 veces mayor por tener una RIN > 5,
pero un enfermo con contraindicaciones sangrará más frecuentemente pese a una RIN en rango
terapéutico.</p>
<p class="text-justify">
En la anticoagulación con dicumarínicos participan esquemáticamente tres actores: el paciente
y sus condiciones basales o evolutivas (motivación, capacidad de comprensión, condiciones comórbidas,
etc.); las características farmacológicas del tratamiento (eficacia, eficiencia, ventana
terapéutica, propiedades farmacodinámicas, etc.) y la eficiencia del monitoreo (efecto terapéutico
y ajuste de una dosis que es intrínsecamente variable). Los tres actores son susceptibles de ser
analizados para mejorar los resultados del tratamiento.</p>
<p class="text-justify">
<b>El paciente:</b> es fundamental la adecuada elección del individuo que puede ser anticoagulado.
Hay contraindicaciones transitorias y otras permanentes. Entre las primeras, adicciones como el
alcoholismo, o infecciones agudas, como la endocarditis bacteriana, son pasibles de solución y
una revaluación periódica de un enfermo no apto permite su inclusión posterior. Las contraindicaciones
permanentes pueden solucionarse en el caso de incapacidad de comprensión con un
responsable (habitualmente un familiar cercano) que transmita y verifique el cumplimiento de la
indicación médica. Otras situaciones, como la distancia a un centro de control, pueden superarse
mediante procedimientos de autocontrol (Coagucheck®) o justificar el cambio a un anticoagulante
oral directo que no requiere control de laboratorio. Hay finalmente contraindicaciones no pasibles
de ser superadas, como angiodisplasias intestinales no tratables, con sangrado digestivo recurrente
y espontáneo que exigirán, ante un riesgo embólico elevado, un método mecánico de cierre de la
orejuela auricular.</p>
<p class="text-justify">
Una regla sencilla es evaluar si el paciente por tratar se asemeja a los incluidos en los ensayos
clínicos aleatorizados y controlados que avalan estos tratamientos.</p>
<p class="text-justify">
Levi observó, en 993 pacientes con dicumarínicos internados por hemorragia, que 40% de ellos
tenían al menos un criterio de exclusión para haber participado en un ensayo clínico determinante
(pivotal) en esa indicación. El riesgo de sangrado con un solo criterio de exclusión aumentaba
3 veces, con dos criterios se incrementaba 4 veces y con tres criterios, 15 veces.</p>
<p class="text-justify">
Una RIN inapropiadamente alta en el momento de la internación no tenía relación con la cantidad
de criterios de exclusión. Esto implica que a pesar de una buena RIN o de un correcto tiempo en rango
terapéutico (TTR, por su sigla en inglés), el paciente no era apropiado para recibir anticoagulación.</p>
<p class="text-justify">
Es curioso que la causa más frecuente de exclusión fuera removible, ya que consistía en el uso concomitante
de doble antiagregación o antiinflamatorios no esteroides. Los pacientes que sangraron
estaban polimedicados dos veces más respecto de los controles.</p>
<p class="text-justify">
Para evitar el sangrado es importante tener presentes las contraindicaciones que harían que un
paciente no pudiera entrar en los estudios aleatorizados sobre estos fármacos y analizar si aplican
al caso específico. La Tabla 1 las resume.</p>
<p class="text-justify">
<h2 class="titulo-figura">
<b>Tabla 1.</b>Contraindicaciones para la inclusión en los estudios pivotales con las nuevas drogas anticoagulantes.
</h2>
<img src="img/050_01.jpg" alt="" width="100%" class="img-responsive center-block">
<h2 class="letra_pie">
Tomada de Salmela, 2012.
</h2>
<p class="text-justify">
Los pacientes de la vida real pueden ser diferentes de los incluidos en los ensayos clínicos aleatorizados,
donde se demuestran ventajas y efectos adversos de los fármacos que luego se trasladan
al uso diario.</p>
<p class="text-justify">
En un estudio italiano con 13.360 pacientes dados de alta de una internación hospitalaria con ese
diagnóstico, el 65% tenían más de 75 años, el 50% recibieron warfarina y el 44%, antiagregación.
El porcentaje de pacientes tratados con antiagregantes subió al 54% en los mayores de 85 años.
Los pacientes tomaban una media de 8 medicaciones diarias en un 93%, el 20% recibían amiodarona
y el 4% tenían insuficiencia renal.</p>
<p class="text-justify">
<b>La terapéutica:</b> ya se mencionó que es posible obtener TTR adecuados con fármacos que interfieren
en el metabolismo de la vitamina K con vida media corta (acenocumarol), media (warfarina) o
larga (fenprocoumon). En un paciente sin intercurrencias, cuanto mayor sea la vida media del fármaco
menos oscilaciones mostrará la RIN y será menos importante la interacción con los alimentos
y la variabilidad en el horario de la toma.</p>
<p class="text-justify">
Para los períodos de inestabilidad, en cambio, los fármacos de acción más breve cesan, recuperan
su efecto más rápidamente y requieren menos empleo de puenteo con heparinas de bajo peso
molecular.</p>
<p class="text-justify">
Los primeros 6 meses de tratamiento en todas las series demuestran un TTR más bajo que los
posteriores en función de la necesidad de cambios más frecuentes de dosis y de mayor índice de
sangrado por patologías comórbidas preexistentes.</p>
<p class="text-justify">
<b>Controles de laboratorio:</b> los sistemas de autocontrol obtienen mayor TTR que las clínicas de anticoagulación.
Realizados en forma semanal, se logra un TTR de 74% y cada 2 a 4 semanas, de 69%.
A su vez, las clínicas hematológicas son mejores que la anticoagulación controlada por médicos no
especializados (12% más de TTR ─63 vs. 51%─ en un metanálisis).</p>
<p class="text-justify">
La extracción adecuada de sangre y el uso de tromboplastinas sensibles son dos de las variables
más críticas para la calidad de la determinación. Es necesario estar adscripto a un sistema externo
independiente de verificación de calidad para los coagulómetros y la calibración de los reactivos
empleados.</p>
<p class="text-justify">
<b>Modificación de las dosis del anticoagulante:</b> los intervalos necesarios para repetir una RIN fuera
de rango y la variación tolerable por fuera de los límites superior e inferior del rango elegido pueden
ser establecidos por el criterio del profesional a cargo del control o por un algoritmo seguido de un
sistema de computación.</p>
<p class="text-justify">
Este último método homogeneiza las decisiones y determina TTR más altos. Dado que una de las
recomendaciones para los nuevos anticoagulantes orales de acción directa es el TTR bajo, ¿cómo
puede el cardiólogo o el clínico extrapolar el TTR de su paciente si no tiene el software para determinarlo
y sólo cuenta con la cartilla de anticoagulación con resultados y dosis?</p>
<p class="text-justify">
Una reciente comunicación intenta predecir un TTR mayor o menor de 65% sobre la base del número
de cambios de dosis y de exámenes de laboratorio practicados, apto para los profesionales
de los sistemas primarios de salud. El hecho de tener en 6 meses tres o más cambios de dosis, y
nueve o más controles de RIN tiene una sensibilidad para identificar a los pacientes con menos del
65% de TTR de 87% y una especificidad del 63%.</p>
<p class="text-justify">
<h2 class="subtitulo">
<b>CONCLUSIONES</b>
</h2>
En los tres actores del escenario de la anticoagulación hay margen para mejorar, adaptando las
condiciones para obtener un máximo beneficio a la vez para el paciente individual y para poblaciones
de número creciente con patologías de riesgo tromboembólico.
<h2 class="recomendada">
LECTURAS RECOMENDADAS
</h2>
<li class="recomendada text-justify">Baker W, et al. Meta-analysis to assess the quality of warfarin control in atrial fibrillation patients in the United
States. J Manag Care Pharm 2009;15(3):244-52.
</li>
<li class="recomendada text-justify">Beinema M, et al. Pharmacogenetic differences between warfarin, acenocoumarol and phenprocoumon. Thromb
Haemost 2008;100(6):1052-57.
</li>
<li class="recomendada text-justify">Carrier M, et al. A simple method to identify patients on long-term warfarin who may derive the most benefit
from new oral anticoagulants. Blood Coagul Fibrinolysis. 2014 Jun 9. [Epub ahead of print]
</li>
<li class="recomendada text-justify">DeSantis G, et al. STABLE Results: Warfarin home monitoring achieves excellent INR control. Am J Manag Care
2014;20(3):202-9.
</li>
<li class="recomendada text-justify">Joppi R, et al. Hospitalized patients with atrial fibrillation compared to those included in recent trials on novel oral
anticoagulants: A population-based study. Eur J Intern Med 2013;24:318-23.
</li>
<li class="recomendada text-justify">Levi M, et al. Bleeding in patients receiving vitamin K antagonists who would have been excluded from trials on
which the indication for anticoagulation was based. Blood 2008;111:4471-76.
</li>
<li class="recomendada text-justify">Salmela B, et al. Active online assessment of patients using new oral anticoagulants: bleeding risk, compliance,
and coagulation analysis. Semin Thromb Hemost 2012;38:23-30.</li>