-
Notifications
You must be signed in to change notification settings - Fork 0
Expand file tree
/
Copy path045.html
More file actions
126 lines (126 loc) · 8.67 KB
/
Copy path045.html
File metadata and controls
126 lines (126 loc) · 8.67 KB
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
<h1 class="titulo">
<div class="row">
<div class="col-lg-11">
¿CUÁLES SON LOS FÁRMACOS UTILIZADOS CON MAYOR FRECUENCIA EN LOS PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR Y CUÁL ES SU INTERACCIÓN CON EL ANTICOAGULANTE?
</div>
<div class="col-lg-1">
<span class="cuadro">45</span>
</div>
</div>
</h1>
<p class="text-justify">
menos frecuentes con estos últimos fármacos, y constituyen una clara ventaja sobre los cumarínicos.
La información sobre las interacciones de los NACO resulta esencial para su adecuada indicación
y manejo, sobre todo, por la frecuente asociación con otros fármacos que suelen recibir estos pacientes
y las comorbilidades que presentan.</p>
<p class="text-justify">
Teniendo esto en cuenta, hay algunos aspectos importantes para considerar. La primera es la edad
del paciente (mayor de 75 años), especialmente cuando presenta otras variables de riesgo (p. ej.,
tratamiento oncológico o ingesta de medicamentos con interferencia farmacológica).</p>
<p class="text-justify">
La segunda precaución son los pacientes de bajo peso (menos de 60 kg). Las dosis empleadas en
los estudios han sido probadas en individuos de mayor peso. Asimismo, es probable que el bajo
peso pueda relacionarse con mayor edad, con lo cual se agregan otros riesgos al asociar los nuevos
anticoagulantes.</p>
<p class="text-justify">
La tercera situación es la disfunción renal. En los tres nuevos anticoagulantes orales se deben
ajustar la dosis si hay insuficiencia renal. No se dispone de datos sobre pacientes con depuración
de creatinina menor de 30 mL/min. En especial, por su metabolismo y excreción renal, el cuidado
y control es mayor con el dabigatrán. La situación clínica general indica evitar, ante una disfunción
renal severa, los nuevos anticoagulantes orales.</p>
<p class="text-justify">
Se reconocen interacciones con alimentos y fármacos, diferenciándose estas últimas en farmacocinéticas
y farmacodinámicas.</p>
<p class="text-justify">
Si bien los NACO no presentan interacciones específicas con los alimentos y pueden administrarse
independientemente de las ingestas, se sugiere específicamente la toma del rivaroxabán con una
comida porque su absorción aumenta 39%, es casi total y alcanza una biodisponibilidad cercana
al 100%. Para el dabigatrán, se ha propuesto ingerirlo con alguna comida en caso de dispepsia,
para mitigarla.</p>
<p class="text-justify">
Las interacciones farmacodinámicas son comunes para la warfarina y los NACO, y aumenta el
riesgo de sangrado de ambos cuando se asocian con otros anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios
(aspirina, clopidogrel, ticlopidina, ticagrelor, prasugrel) o AINE. Para las asociaciones con
antiagregantes plaquetarios, el incremento del riesgo es exponencial cuando se suma un segundo
fármaco al anticoagulante oral, por ejemplo, la aspirina y el clopidogrel.</p>
<p class="text-justify">
Las interacciones farmacocinéticas, en cambio, son diferentes para ambos grupos y menos frecuentes
para los NACO en relación con la warfarina, sustentándose sobre todo en ellas la menor
tasa de interacciones respecto de los cumarínicos; no obstante, algunas son severas y condicionan
una contraindicación explícita de su asociación.</p>
<p class="text-justify">
Heidbuchel y cols. diseñaron una tabla con las interacciones de los NACO disponibles en el mercado
y el impacto de ciertas condiciones clínicas, como función renal, edad y peso del paciente. Estos
autores utilizan un código de tres colores (rojo, naranja y amarillo), que describen como tres niveles
de alerta para indicar el riesgo de las interacciones y el efecto de algunas variables clínicas sobre
el nivel plasmático y el impacto sobre la dosis por indicar. El color rojo contraindica la asociación,
el naranja sugiere reducir la dosis y el amarillo indica cautela, y se requiere reducir la dosis en caso
de asociarse a otro factor rotulado con amarillo.</p>
<p class="text-justify">
Los NACO no comparten todas las interacciones farmacocinéticas y, a su vez, no todas tienen la
misma trascendencia, como se ejemplifica en el código de colores de la tabla, que reproducimos
por su practicidad.</p>
<p class="text-justify">
<h2 class="titulo-figura">
<b>Tabla 1.</b> Interacciones farmacocinéticas. (Adaptada de Heidbuchel, 2013)
</h2>
<img src="img/045_01.jpg" alt="" width="100%" class="img-responsive center-block">
</p>
<p class="text-justify">
La mayoría de estas interacciones se originan a nivel del metabolismo hepático por el citocromo
P-450 3A4 (CYP3A4) y del transporte por la glucoproteína P (P-gp), que interviene a nivel intestinal
y renal. Varios fármacos interactúan sobre estos sustratos; aquellos con potente efecto inductor o
inhibidor a estos niveles generan las mayores interacciones. Los antimicóticos azólicos (ketoconazol,
itraconazol, posaconazol y voriconazol) y los antirretrovirales inhibidores de la proteasa del
HIV (ritonavir) son potentes inhibidores de la CYP3A4 y de la P-gp, por lo que están formalmente
contraindicados con todos los NACO, no así el fluconazol, para el que hay sólo precaución. También
está contraindicada la dronedarona. En otros casos el efecto de la interacción es sólo leve, lo que
permite su administración con menos cautela, citándose como ejemplos: midazolam (CYP3A4),
digoxina (P-gp) y atorvastatina (CYP3A4 y P-gp). La asociación con verapamilo, potente inhibidor
de la P-gp, genera una cautela mayor, intermedia entre ambas situaciones, y si bien no está contraindicado,
se debe reducir la dosis del dabigatrán de 150 a 110 mg y separar más de 2 horas
la toma entre ambos fármacos; la forma farmacéutica del verapamilo también tiene impacto aquí,
reconociéndose incrementos de hasta 180% de los niveles del dabigatrán por la toma conjunta de
los dos fármacos.</p>
<p class="text-justify">
La inducción o inhibición del citocromo P-450 pueden modificar los niveles plasmáticos fundamentalmente
del rivaroxabán, el NACO con mayor metabolismo hepático, dado que el dabigatrán
se excreta 80% por vía renal y 20% por vía biliar sin metabolizarse. El apixabán se metaboliza en
menor medida a nivel hepático y puede presentar interacciones a este nivel.</p>
<p class="text-justify">
El dabigatrán requiere un medio ácido para lograr una óptima absorción, condición que le asegura
su excipiente permitiendo su correcta absorción, al punto que no existen limitaciones para el uso
conjunto con alcalinos, inhibidores de la bomba de protones o antagonistas de los receptores H2H.</p>
<h2 class="subtitulo">
<font color="#0090BB"><b>CONCLUSIONES</b></font>
</h2>
<p class="text-justify">
La educación del paciente sobre estos temas y otros relacionados con el beneficio y el riesgo de
estos fármacos es esencial para lograr la adherencia al tratamiento y la mejor relación riesgo-beneficio
de su indicación. Es importante que el médico que los prescriba conozca adecuadamente
tanto los fármacos como sus interacciones.</p>
<h2 class="recomendada">
LECTURAS RECOMENDADAS
</h2>
<li class="recomendada text-justify">
Alexander JH, et al. Apixaban with antiplatelet therapy after acute coronary syndrome. N Engl J Med
2011;365:699-708.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
Dans AL, et al. Concomitant use of antiplatelet therapy with dabigatran or warfarin in the Randomized Evaluation
of Long-term Anticoagulation Therapy (RE-LY) trial. Circulation 2013;127:634-40.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
Heidbuchel H, et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in
patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2013;15:625-51.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
Mega JL, et al. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med 2012;366:9-19.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
Savelieva I. Practical considerations for using novel oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Clin
Cardiol 2014;37:32-47.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
Suero Méndez C. Los nuevos anticoagulantes orales en la fibrilación auricular: preguntas y respuestas para el
urgenciólogo. Emergencias 2013;25:123-36.</li>