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177
<h1 class="titulo">
<div class="row">
<div class="col-lg-11">
¿CUÁL ES EL RIESGO DE LA PLICATURA DE LA OREJUELA IZQUIERDA?
</div>
<div class="col-lg-1">
<span class="cuadro">44</span>
</div>
</div>
</h1>
<p class="text-justify">
La orejuela de la aurícula izquierda (OAI) sigue siendo un enigma médico; embriológicamente es un
remanente de la aurícula izquierda primordial. Se encuentra anteriormente en el surco auriculoventricular
en estrecha proximidad con la arteria circunfleja izquierda, el nervio frénico izquierdo y las
venas pulmonares izquierdas. La morfología de esta estructura es variable y todavía poco conocida.
Se presenta como un bolsillo muscular conectado a la aurícula izquierda (AI) con una estructura
compleja, multilobular en algunas personas, mientras que en otras sólo presenta un lóbulo. La OAI
representa una de las principales fuentes de la formación del trombo responsable de un accidente
isquémico transitorio (AIT)-accidente cerebrovascular (ACV) en los pacientes con fibrilación auricular.
Su estructura anatómica es compleja y su cierre está emergiendo como una alternativa válida
a la anticoagulación oral (AO) en los pacientes con riesgo elevado.</p>
<p class="text-justify">
Los estudios observacionales con ecografía transesofágica en pacientes con fibrilación auricular
no valvular y ACV han demostrado que más del 90% de los trombos hallados se encuentran en la
orejuela izquierda.</p>
<p class="text-justify">
Las bajas velocidades intracavitarias estimadas por Doppler, la presencia de contraste espontáneo
y la presencia de un trombo en la orejuela se han asociado a mayor riesgo de ACV en estos pacientes.
Estos hallazgos sustentan la hipótesis de que aislando la orejuela se pueden prevenir los
ACV relacionados con la fibrilación auricular y que la oclusión de esta es una buena oportunidad
para su profilaxis.</p>
<p class="text-justify">
El éxito de esta terapia es valorado por la anatomía (comprobada por imágenes) y por la clínica; la
prevención del ACV en ausencia de AO es su punto final. A pesar de que la mayoría de los estudios
consideran el cierre anatómico un parámetro de eficacia clínica, la oclusión completa de la orejuela
de la aurícula izquierda no garantiza la eficacia a largo plazo, mientras que pequeñas fugas
tampoco representan un fracaso clínico. Las técnicas pueden agruparse en el grupo tradicional o
quirúrgico, o el novel mediante técnicas percutáneas.</p>
<p class="text-justify">
A su vez, las técnicas percutáneas presentan las características propias de cada una y con productos
diferentes entre sí, por lo cual la eficacia clínica de uno de ellos puede no ser similar a otro
que probó tener éxito.</p>
<p class="text-justify">
Los índices de seguridad en la colocación de estos dispositivos son especialmente importantes, ya
que tanto la plicatura o el cierre (quirúrgico o percutáneo) de la orejuela izquierda es un procedimiento
profiláctico.</p>
<p class="text-justify">
Su remoción o plicatura durante la cirugía cardiovascular, descrita hace varias décadas, es hoy
de uso corriente. Sin embargo, el cierre suele ser incompleto y el flujo residual puede llegar a
estar relacionado con eventos tromboembólicos y la presencia posterior de fibrilación auricular. La
relación entre el cierre quirúrgico de la orejuela izquierda y el ACV está basada sólo en estudios
observacionales; por ello, los resultados hasta la fecha son discordantes.</p>
<p class="text-justify">
Se han diseñado nuevos dispositivos para facilitar el cierre anatómico durante la cirugía cardiovascular.
Uno de ellos, el AtriClip® (Atricure, West Chester, OH), aprobado para el cierre de la orejuela,
demostró ser efectivo en un 95% de los casos; sin embargo, su eficacia clínica en cuanto a la
prevención de eventos isquémicos no ha sido demostrada aún. Estudios de eficacia clínica con
estos dispositivos se encuentran en progreso.</p>
<p class="text-justify">
La AHA/ACC/HRS, en sus guías de fibrilación auricular de 2014, propone que puede considerarse el
cierre quirúrgico de la OAI en los pacientes que se someterán a una cirugía cardiovascular (clase IIa,
nivel de evidencia C).</p>
<p class="text-justify">
<h2 class="subtitulo">
¿QUE MÉTODOS O TÉCNICAS SE UTILIZAN CON TAL OBJETIVO Y CUÁLES SON SUS PROS Y SUS CONTRAS?
</h2>
La extracción o cierre quirúrgico de la orejuela ha sido, en parte, la plataforma para el desarrollo de
dispositivos percutáneos para fines similares.</p>
<p class="text-justify">
Entre ellos están tres dispositivos aprobados en Europa y todavía en investigación en los Estados
Unidos. Ellos son el Watchman® (Boston Scientific, Natwick, MA), el Amplatzer Cardiac Plug®
(St Jude Medical, Minneapolis, MN) y el Lariat® (SentreHeart, Redwood City, CA).</p>
<p class="text-justify">
El dispositivo Watchman®, recientemente aprobado por la FDA, consiste en un marco de nitinol
autoexpansible cubierto por una membrana. Su eficacia clínica y su seguridad han sido valoradas
en estudios clínicos aleatorizados y un registro continuo de casos evalúa tanto la seguridad del
dispositivo como la del procedimiento en sí. El estudio PROTECT-AF demostró que este dispositivo
no es inferior al tratamiento con warfarina en los pacientes con un puntaje mayor o igual a 1 de la
escala CHADS<sub>2</sub> para el punto final primario de muerte cardiovascular o inexplicada, ACV o embolia
sistémica, e incluso una reducción a largo plazo en la mortalidad por cualquier causa (HR 0,66;
IC 95%: 0,45 a 0,98; p = 0,038). Los análisis posteriores no mostraron diferencias significativas
entre ambos grupos, incluso, luego de suspender la anticoagulación y el clopidogrel en el grupo
que recibió el dispositivo.</p>
<p class="text-justify">
El estudio PREVAIL aleatorizó a pacientes con un puntaje CHADS<sub>2</sub> igual o mayor de 2, o 1 con
factores de riesgo adicionales para ACV, en tratamiento con warfarina de acuerdo con las recomendaciones.
Los resultados fueron numéricamente similares, aunque no alcanzó no-inferioridad en
comparación con la warfarina, probablemente debido a un bajo número de eventos en el grupo de
pacientes anticoagulados y un seguimiento más corto que en el estudio anterior.</p>
<p class="text-justify">
A pesar de un mayor número de complicaciones periprocedimiento en los pacientes que recibieron
el dispositivo, el mayor número de complicaciones hemorrágicas a largo plazo equilibró los resultados,
sin diferencias significativas en cuanto a la seguridad entre los pacientes con dispositivo y
aquellos anticoagulados (RR 1,17; IC 95%: 0,78 a 1,96). Incluso en los centros con poca experiencia
en colocación de dispositivos Watchman®, el perfil de seguridad especificado por la FDA y
la compañía manufacturera se alcanzó rápidamente. Estos últimos hallazgos son compatibles con
el registro continuo que siguió al estudio PROTECT-AF.</p>
<p class="text-justify">
La persistencia de flujo peridispositivo demostrada por ecocardiograma transesofágico no tuvo
correlato con eventos clínicos, aunque el poder del análisis es limitado debido al número reducido
de estos.</p>
<p class="text-justify">
Los pacientes tratados con el dispositivo Watchman® deben recibir anticoagulación periprocedimiento,
además de antiagregación plaquetaria. Por ello, los índices de seguridad del dispositivo en
los pacientes con muy alto riesgo de sangrado e imposibilidad de recibir anticoagulación no son
conocidos. Probablemente se necesite una cohorte de pacientes más extensa para establecer el
riesgo en los pacientes con alto riesgo de sangrado.</p>
<p class="text-justify">
El dispositivo Amplatzer®, no aprobado aún en los Estados Unidos, al igual que el Watchman®, se
coloca vía vena femoral por punción transeptal. Los parámetros de eficacia y seguridad derivan de
pequeños estudios, por lo cual es necesario un estudio aleatorizado con mayor número de pacientes
para extraer conclusiones válidas.</p>
<p class="text-justify">
El Lariat® es un dispositivo que combina un acceso percutáneo con un acceso subxifoideo pericardiocentesis
"seca" para poder así dirigir una sutura quirúrgica y realizar el cierre percutáneo de
la OAI. La mayor complicación de este procedimiento está dada por la pericardiocentesis. Al igual
que el dispositivo Amplatzer®, los parámetros de eficacia y seguridad están limitados a estudios
observacionales pequeños.</p>
<p class="text-justify">
Existen otros dispositivos que se encuentran en fase de investigación clínica, y que buscan disminuir
la dificultad técnica y el flujo peridispositivo.</p>
<p class="text-justify">
Todos estos dispositivos percutáneos, incluido el Lariat®, requieren una punción transeptal, lo que
puede ser un factor limitante para el operador, que debe ser competente en esta técnica, además
de estar familiarizado con la anatomía tridimensional de la aurícula izquierda, la OAI y su correlación
ecocardiográfica y radioscópica.</p>
<p class="text-justify">
<h2 class="subtitulo">
<font color="#0090BB"><b>CONCLUSIONES</b></font>
</h2>
Hay dos métodos principales para prevenir el accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular:
la terapia de anticoagulación oral, y el cierre u obliteración de la orejuela auricular izquierda por
vía percutánea o quirúrgica. Estas últimas técnicas producen modificaciones hemodinámicas, no
están exentas de riesgos y sólo están indicadas en los pacientes con contraindicaciones para la
anticoagulación.</p>
<p class="text-justify">
<h2 class="recomendada">
LECTURAS RECOMENDADAS
</h2>
<li class="recomendada text-justify">
Ailawadi G, et al. Exclusion of the left atrial appendage with a novel device: early results of a multicenter trial. J
Thorac Cardiovasc Surg 2011;142:1002-9.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
Bartus K, et al. Percutaneous left atrial appendage suture ligation using the LARIAT device in patients with atrial
fibrillation: initial clinical experience. J Am Coll Cardiol 2013;62:108-18.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
Camm AJ, et al; ESC Committee for Practice Guidelines. 2012 Focused update of the ESC Guidelines for the
management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation:
developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2012;33:2719-77.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
Holmes DR, et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of
stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2009;374:534-42.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
January CT, et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive
Summary. J Am Coll Cardiol 2014.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
Park JW, et al. Left atrial appendage closure with Amplatzer cardiac plug in atrial fibrillation: initial European
experience. Catheter Cardiovasc Interv 2011;77:700-6.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
Price MJ, et al. Left atrial appendage closure to prevent stroke in patients with atrial fibrillation. Circulation
2014;130:202-12.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
Reddy VY, et al; PROTECT AF Investigators. Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prophylaxis in
patients with atrial fibrillation: 2.3-year follow-up of the PROTECT AF (Watchman Left Atrial Appendage System
for Embolic Protection in Patients With Atrial Fibrillation) Trial. Circulation 2013;127:720-9.
</li>
<li class="recomendada text-justify">
Urena M, et al. Percutaneous left atrial appendage closure with the AMPLATZER cardiac plug device in patients
with nonvalvular atrial fibrillation and contraindications to anticoagulation therapy. J Am Coll Cardiol 2013;62:
96-102.</li>