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<h1 class="titulo">
<div class="row">
<div class="col-lg-11">
¿SE PUEDE PREDECIR LA RESPUESTA TERAPÉUTICA AL TRATAMIENTO CON WARFARINA?
</div>
<div class="col-lg-1">
<span class="cuadro">42</span>
</div>
</div>
</h1>
<p class="text-justify">
La terapéutica anticoagulante es la mejor forma de prevenir el riesgo de accidente cerebrovascular
(ACV) o de embolia sistémica en los pacientes con fibrilación auricular. La terapéutica clásica
con los antagonistas de la vitamina K tiene múltiples limitaciones, una de las cuales es un rango
terapéutico muy estrecho, para el caso de fibrilación auricular, una RIN de 2-3. Existen múltiples
propuestas para medir la calidad de la anticoagulación; una de ellas es lo que se conoce como
el tiempo en rango terapéutico (TTR, por su sigla en inglés) descrito por Rosendaal y ampliamente
utilizado.</p>
<p class="text-justify">
Hay numerosos análisis de los factores que pueden afectar la calidad de la anticoagulación, pero
básicamente tiene que ver con la calidad de los servicios que la controlan. Si se analizan múltiples
trabajos se notará que en los países nórdicos se anticoagula de manera excelente con un TTR >
75%, como se describe en las publicaciones. También se sabe que al inicio de la anticoagulación,
el TTR es menor que a largo plazo. También se describieron factores de riesgo relacionados con las
características individuales de los pacientes y que tienen un efecto negativo sobre la estabilidad
del TTR, como el sexo femenino, la raza, las comorbilidades, la hospitalización o el abuso de alcohol.
Si se analizan estos factores, el sexo femenino se asocia a mayor riesgo de ACV y, a su vez, las
mujeres tienen menor TTR que los hombres, sin que se conozca la razón exacta de esta observación.
El efecto de la raza sobre el TTR es discutido, ya que podría deberse a los polimorfismos genéticos
relacionados con el metabolismo de la warfarina, pero existe un análisis de Medicare con 16.000
pacientes según el cual los negros e hispanos no se benefician con la anticoagulación. La juventud
también se relaciona con bajo TTR, probablemente asociado a la falta de adhesión al tratamiento.</p>
<p class="text-justify">
Otro punto para analizar es la interferencia de los fármacos con la warfarina. Se sabe que existen
múltiples medicamentos que afectan para mayor o menor efecto, en especial en los pacientes con
fibrilación auricular. La amiodarona es uno de los ejemplos más frecuentes.</p>
<p class="text-justify">
Es fundamental lograr un TTR > 60%. Si no se consigue, se debe recurrir a controles más frecuentes,
nomogramas o a un cambio a los nuevos anticoagulantes orales.</p>
<p class="text-justify">
Una opción para predecir la dificultad de lograr un TTR efectivo es el uso del puntaje SAMe-TT2R2.
En el análisis del estudio AFFIRM se evaluaron 9 variables utilizando el puntaje SAMe-TT2R2 (sexo
femenino, < 60 años, historia médica [más de dos comorbilidades]), tratamiento [fármacos que
interfieren, como la amiodarona para el control del ritmo]), uso de tabaco [se le asignaron 2 puntos]),
raza [se le asignaron 2 puntos]) (Tabla 1).</p>
<p class="text-justify">
De acuerdo con el puntaje se clasificaron en aquellos con SAMe-TT2R2 = 0-1, o sea, los que tenían
un buen control de la anticoagulación, y aquellos que estaban en riesgo subóptimo de anticoagulación
con SAMe-TT<sub>2</sub>R<sub>2</sub> ≥ 2.</p>
<p class="text-justify">
Este puntaje fue validado interna y externamente, y mostró en ambos casos un índice C de 0,72 y
0,7 respectivamente.</p>
<p class="text-justify">
<h2 class="titulo-figura">
<b>Tabla 1.</b>Acrónimo y definición del puntaje SAMe-TT<sub>2</sub>R<sub>2</sub>.
</h2>
<img src="img/042_01.jpg" alt="" width="100%" class="img-responsive center-block">
<h2 class="letra_pie text-justify">
*Las condiciones médicas tenidas en cuenta fueron: hipertensión; diabetes, enfermedad coronaria/
infarto agudo de miocardio; enfermedad vascular periférica; insuficiencia cardíaca congestiva; ACV
previo; enfermedad pulmonar, hepática o renal.
</h2>
<h2 class="subtitulo">
<font color="#0090BB"><b>CONCLUSIONES</b></font>
</h2>
<p class="text-justify">
En los pacientes bajo tratamiento anticoagulante, el TTR es una herramienta indispensable. El puntaje
SAMe-TT2R2 puede predecir, mediante variables clínicas y demográficas simples, qué pacientes
van a obtener buenos resultados.</p>
<p class="text-justify">
Este puntaje no ha sido utilizado en la Argentina y es obvio que hay variables socioeconómicas que
influyen en la calidad de la anticoagulación.</p>
<h2 class="recomendada">
LECTURAS RECOMENDADAS
</h2>
<li class="recomendada text-justify">Ageno W, et al. American College of Chest Physicians. Oral anticoagulant therapy. Chest 2012;141(S):e44Se88S.
</li>
<li class="recomendada text-justify">Apostolakis S, et al. Factors affecting quality of anticoagulation control among patients with atrial fibrillation on
warfarin. Chest 2013;144(5):1555-63.
</li>
<li class="recomendada text-justify">Avgil Tsadok M, et al. Sex differences in stroke risk among older patients with recently diagnosed atrial fibrillation.
JAMA 2012;307(18):1952-8.
</li>
<li class="recomendada text-justify">Bhandari VK, et al. Quality of anticoagulation control: do race and language matter? J Health Care Poor Underserved
2008;19:41-55.
</li>
<li class="recomendada text-justify">Birman-Deych E, et al. Use and effectiveness of warfarin in Medicare beneficiaries with atrial fibrillation. Stroke
2006;37(4):1070-4.
</li>
<li class="recomendada text-justify">Connolly SJ, et al. Benefit of oral anticoagulant over antiplatelet therapy in atrial fibrillation depends on the quality
of international normalized ratio control achieved by centers and countries as measured by time in therapeutic
range. Circulation 2008;118:2029-37.
</li>
<li class="recomendada text-justify">Rose AJ, et al. Patients characteristics associated with oral anticoagulation control: results of the veterans affairs
study to improve anticoagulation. J Thromb Thrombol 2010;8(10):2182-91.
</li>
<li class="recomendada text-justify">Rosendaal FR, A method to determine the optimal intensity of oral anticoagulant therapy. Thromb Haemost
1993;69(3):236-9.
</li>
<li class="recomendada text-justify">Schmitt L, Quality assessment of anticoagulation dose management: comparative evaluation of measures of
time-in-therapeutic-range. J Thromb Thrombol 2003;15 (3):213-6.
</li>
<li class="recomendada text-justify">White HD. Comparison of outcomes among patients randomized to warfarin therapy according to anticoagulation
controls. Arch Intern Med 2007;167(3):239-45.</li>