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<h1 class="titulo">
<div class="row">
<div class="col-lg-11">
¿HAY UNA POBLACIÓN DE BAJO RIESGO EXENTA DE LA NECESIDAD DE ANTICOAGULACIÓN?
</div>
<div class="col-lg-1">
<span class="cuadro">41</span>
</div>
</div>
</h1>
<p class="text-justify">
La población de pacientes con fibrilación auricular tiene mayor riesgo de accidente cerebrovascular
(ACV) y embolia sistémica en comparación con la población en ritmo sinusal apareada por edad.
Esta asociación varía según las comorbilidades y los factores de riesgo.</p>
<p class="text-justify">
Se han publicado más de una docena de scores o escalas de estratificación del riesgo en fibrilación
auricular, todos ellos con valor predictivo moderado para ACV. Las guías previas utilizaban la escala
CHADS<sub>2</sub>, recomendando la anticoagulación a los pacientes de "alto riesgo" con una variabilidad
de riesgo, según el puntaje, aplicado de 2,5 a 7,9% por año de eventos y la antiagregación a los
pacientes de "bajo riesgo" con una variabilidad de riesgo, según el puntaje aplicado, de 0 a 2,3%,
dejando a la población de "riesgo intermedio", usualmente la que tenía un solo factor de riesgo
para ACV, en tratamiento con aspirina o antagonistas de la vitamina K. Esta dualidad se debía a la
falta de evidencia a favor de uno u otro fármaco, así como a un margen estrecho entre la embolia y
el sangrado. La decisión de muchas guías se tomaba basada en la decisión individual.</p>
<p class="text-justify">
A partir de la publicación de Rietbrock y cols. que evaluó la incidencia de ACV en la práctica clínica
en más de 51.000 pacientes con fibrilación auricular del Reino Unido tratados con warfarina o
aspirina, se comprobó que no había diferencias respecto del ACV en la población que usaba aspirina
y que la interrupción de su uso no causó mayor frecuencia de su aparición. Esto llevaría a los
pacientes con un factor de riesgo a ser considerados para el tratamiento con anticoagulantes y a
aquellos sin factores de riesgo, para el tratamiento con aspirina o ningún tratamiento.</p>
<p class="text-justify">
La escala CHA<sub>2</sub>vDS<sub>2</sub>-VASc, pese a sus limitaciones, ha podido predecir mejor la población de bajo
riesgo y, a partir de ello, la decisión de no medicarla. La nueva guía indica que en los pacientes con
puntaje 0 en la escala CHA<sub>2</sub>DS<sub>2</sub>-VASc es razonable no anticoagular ni antiagregar (clase IIa; nivel
de evidencia C).</p>
<p class="text-justify">
Cabe destacar que el puntaje 0 de la escala CHADS<sub>2</sub> sigue estando en la nueva guía y es una
población de bajo riesgo a la que se indica aspirina.</p>
<p class="text-justify">
Otra población de bajo riesgo es la portadora de fibrilación auricular solitaria o FA lone. En el
análisis de esta población con un seguimiento de 12 años, la tasa de embolia sistémica fue de
0,4% por año; la progresión de paroxística a permanente, la edad, y la aparición de enfermedad
cardíaca subyacente y de comorbilidades le fueron imprimiendo riesgo de embolia. Ahora se sabe
que la fibrilación auricular solitaria es una entidad cada vez más infrecuente; las nuevas técnicas
diagnósticas han reducido su prevalencia.</p>
<p class="text-justify">
Si se analiza el estudio de cohorte danés en 47.576 pacientes con fibrilación auricular no valvular
y su seguimiento desde 1997 hasta 2008, se observa que 6.919 personas/año tenían un puntaje
CHA<sub>2</sub>DS<sub>2</sub>-VASc de 0, la tasa de ACV/embolia sistémica era de 0,84% personas/año y de 0,76
personas/12 años de seguimiento (Figura 1), mientras que en las que tenían puntaje <a onclick="cambiarCalculadora('index_04.html');">CHADS<sub>2</sub></a> de
0 la tasa de ACV fue mayor de 1,59 por 100 personas/año y de 1,28 por 100 personas/12 años
de seguimiento.</p>
<p class="text-justify">
<h2 class="titulo-figura text-justify">
<b>Figura 1.</b>Estimación de probabilidad de Kaplan-Meier de no sufrir un accidente cerebrovascular o una
embolia sistémica de acuerdo con la estratificación de riesgo según la escala CHA<sub>2</sub>DS<sub>2</sub>-VASc en un estudio
de cohorte danés con 47.576 pacientes.
</h2>
<hr class="linea" />
<img src="img/041_01.jpg" alt="" width="100%" class="img-responsive center-block">
<hr class="linea" />
<h2 class="subtitulo">
<font color="#0090BB"><b>CONCLUSIONES</b></font>
</h2>
<p class="text-justify">
El concepto de estratificación de riesgo de un paciente no debe ser una conducta puntual sólo
al inicio. Si un paciente tiene una estratificación inicial baja, con un puntaje CHA<sub>2</sub>DS<sub>2</sub>-VASc de
0, es razonable omitir la terapéutica anticoagulante y antiagregante. El puntaje CHADS<sub>2</sub> 0 sigue
vigente en la guía como bajo riesgo y la terapéutica recomendada es ninguna o aspirina. Debe
reestratificarse a lo largo del tiempo, ya que la sumatoria de comorbilidades puede hacer cambiar
la conducta.</p>
<h2 class="recomendada">
LECTURAS RECOMENDADAS
</h2>
</li>
<li class="recomendada text-justify">Fang MC, et al. Comparison of risk stratification to predict thromboembolism in people with non valvular atrial
fibrillation. J Am Coll Cardiol 2008;51:810-15.
</li>
<li class="recomendada text-justify">Fuster V, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: full text.
Europace 2006;8:651-745.
</li>
<li class="recomendada text-justify">Hart RG, et al. Stroke risk in atrial fibrillation working group. Comparison of 12 risk stratification schemes to
predict stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Stroke 2008;39:1901-10.
</li>
<li class="recomendada text-justify">Hughes M, et al. Guidelines development group, national clinical guidelines for management of atrial fibrillation in
primary and secondary care, National Institute of Health and Clinical excellence. Stroke and thromboembolism in
atrial fibrillation: a systematic review of stroke risk factors, risk stratification schema and cost effectiveness data.
Thromb Haemost 2008;99:295-304.
</li>
<li class="recomendada text-justify">January CT, et al. AHA/ACC/HRS Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: Executive
summary. J Am Coll Cardiol 2014;S1-124.
</li>
<li class="recomendada text-justify">Lip GY. Risk factors and stroke risk stratification for atrial fibrillation: limitations and new possibilities. Am Heart
J 2008:156:1-3.
</li>
<li class="recomendada text-justify">Olesen JB, et al. The value of CHA2DS2-VASC score for refining stroke risk stratification in patients with atrial
fibrillation with a CHADS2 score 0-1: a national wide cohort study. Thromb Haemost 2012;107:1172-9.
</li>
<li class="recomendada text-justify">Potpara TS, et al. A 12-year follow-up study of patients with newly diagnosed lone atrial fibrillation: implications of
arrhythmia progression on prognosis: The Belgrade Atrial Fibrillation Study. Chest 2012;141:339-47.
</li>
<li class="recomendada text-justify">Rietbrock S, et al. How effective are dose-adjusted warfarin and aspirin for the prevention of stroke in patients
with chronic atrial fibrillation? An analysis of the UK General practice research data-base. Thromb Haemost
2009;101:527-34.</li>