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<h1 class="titulo">
<div class="row">
<div class="col-lg-11">
¿HAY FACTORES DE RIESGO DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR QUE NO ESTÁN CONSIDERADOS EN LA ESCALA CHADS<sub>2</sub>-VASC<sub>2</sub> PERO QUE DEBEN TENERSE EN CUENTA EN EL MOMENTO DE LA TOMA DE DECISIONES?
</div>
<div class="col-lg-1">
<span class="cuadro">40</span>
</div>
</div>
</h1>
<p class="text-justify">
Alrededor de 20 a 25% de los eventos vasculares cerebrales agudos (accidente cerebrovascular
[ACV] o ictus) isquémicos son de origen cardioembólico; la fibrilación auricular no valvular es la
causa más frecuente. El riesgo de ACV en los pacientes con fibrilación auricular es 5 a 7 veces
mayor que en la población similar sin esta arritmia. El estudio de Framingham demostró que los
ictus provocados por una fibrilación auricular tienen mayor riesgo de recurrencia, incapacidad y
mortalidad que aquellos no asociados a ella.</p>
<p class="text-justify">
La escala o puntaje de riesgo (score) más usada actualmente para estimar el riesgo de un ACV es
CHADS<sub>2</sub>-VASC<sub>2</sub>. Esta ha reemplazado a CHADS<sub>2</sub> (Tabla 1) con la finalidad de mejorar la sensibilidad
en el subgrupo de riesgo bajo e intermedio, agregando tres variables: sexo femenino, edad entre
65 y 75 años, y enfermedad vascular periférica, considerando, además, la insuficiencia cardíaca
asintomática con fracción de eyección del ventrículo izquierdo, igual o menor de 40% (Tabla 2).</p>
<p class="text-justify">
<h2 class="titulo-figura">
<b>Tabla 1.</b>Escala CHADS<sub>2</sub>
</h2>
<img src="img/040_01.jpg" alt="" width="40%" class="img-responsive">
</p>
<p class="text-justify">
<h2 class="titulo-figura">
<b>Tabla 2.</b>Escala CHADS<sub>2</sub>-VASC<sub>2</sub>.
</h2>
<img src="img/040_02.jpg" alt="" width="100%" class="img-responsive center-block">
</p>
<p class="text-justify">
Si se tienen en cuenta ciertas limitaciones de los puntajes de riesgo, como un acotado valor predictivo,
una pobre discriminación en poblaciones de riesgo intermedio y reconociendo que el riesgo
es un continuo, algunas guías recomiendan incorporar el concepto de "factores de riesgo mayores"
y "factores de riesgo no mayores clínicamente relevantes" en el momento de la toma de decisiones.
Existen ciertos factores de riesgo para ACV no contemplados en la escala CHADS<sub>2</sub>-VASC<sub>2</sub>, como:</p>
<blockquote class="vinieta">
<li class="recomendada text-justify">
Genéticos: según el estudio de Framingham, el antecedente de ACV aumenta una vez y media
la posibilidad de un nuevo episodio.</li>
<li class="recomendada text-justify">
Tamaño de la aurícula izquierda: algunos datos ecocardiográficos, como un significativo aumento
del tamaño de la aurícula mayor de 50 mm, pueden relacionarse en los pacientes con
fibrilación auricular con un mayor riesgo.</li>
<li class="recomendada text-justify">
Enfermedad coronaria o infarto previo: se describe una elevada tasa de ACV luego de 5 años
de haberse producido el infarto de miocardio.</li>
<li class="recomendada text-justify">
Tabaquismo: aumenta el fibrinógeno sanguíneo y la viscosidad de la sangre, y se asocia,
además, a disfunción endotelial.</li>
<li class="recomendada text-justify">
Hiperhomocisteinemia: un metanálisis de 27 estudios relacionó el aumento de homocisteína
sanguínea con mayor probabilidad de ACV y enfermedad tromboembólica.</li>
<li class="recomendada text-justify">
Insuficiencia renal severa: los pacientes con disfunción renal grave tienen un aumento del
riesgo de ACV y también de muerte cardiovascular y de sangrado. Estos pacientes suelen
ser excluidos de los estudios clínicos aleatorizados, por lo que se desconoce su verdadero
impacto en esta enfermedad. Además de asociarse con mayor prevalencia de fibrilación
auricular, se observó en estos pacientes una menor probabilidad de mantenimiento en ritmo
sinusal. Recientes análisis de los estudios ROCKET y ATRIA proponen un modelo de riesgo
para ACV que incluya la disfunción renal. Este factor de riesgo se desarrolla en extenso en
otra pregunta.</li>
</blockquote>
<p class="text-justify">
Los obesos tienen un riesgo 41 a 49% mayor de presentar fibrilación auricular que los no obesos.
A su vez, presentan mayor tasa de fibrilación auricular permanente. Esto podría deberse a la disfunción
diastólica que sufren muchos de estos pacientes.</p>
<p class="text-justify">
En 1978, Ettinger y cols. describieron el "síndrome cardíaco" relacionado con las vacaciones. Pacientes
sanos que ingerían grandes cantidades de alcohol presentaban fibrilación auricular paroxística
en períodos vacacionales o fines de semana. La prevalencia de fibrilación auricular es dependiente
de la dosis y existe evidencia de que, sin importar el tipo de fibrilación auricular (paroxística,
persistente o permanente), hay un aumento del riesgo de ACV en esta población. El aumento de
incidencia de fibrilación auricular es 8% por cada 10 g de alcohol ingeridos por día.</p>
<p class="text-justify">
La asociación con una patología oncológica es frecuente, ya sea porque ambas poblaciones son
coincidentes en el grupo etario o por las modificaciones proinflamatorias de muchas de las patologías
oncológicas.</p>
<p class="text-justify">
Lamentablemente no existe información de ensayos clínicos específicos en esta asociación.
Las afecciones tiroideas son otros de los trastornos asociados con la fibrilación auricular. Bruere
siguió durante más de 3 años a 8.962 pacientes y no observó mayor frecuencia de ACV o fenómenos
embólicos entre los hipertiroideos e hipotiroideos y el grupo con tiroides normofuncionante. Los
hipotiroideos sí tuvieron más episodios de sangrado (HR 1,35; IC 95%: 1,02 a 1,79).</p>
<p class="text-justify">
Otros, como la apnea del sueño, son muy estudiados con una relación evidente con la fibrilación
auricular. Igualmente los anticonceptivos orales son identificados con mayor frecuencia de eventos
embólicos.</p>
<p class="text-justify">
Muchos de estos factores de riesgo no contemplados en los scores deben considerarse a la hora de
decidir la prescripción de un tratamiento anticoagulante en los pacientes con fibrilación auricular
no valvular.</p>
<p class="text-justify">
<h2 class="subtitulo">
<font color="#0090BB"><b>CONCLUSIONES</b></font>
</h2>
<p class="text-justify">El ACV es la complicación cardioembólica más temida de la fibrilación auricular no valvular.</p>
<p class="text-justify">La escala CHADS2-VASC2 es el más usada para determinar el riesgo de ACV y decidir un
tratamiento anticoagulante.</p>
<p class="text-justify">Otros factores de riesgo para ACV no contemplados en los puntajes deberían considerarse en
el momento de la toma de decisiones.</p>
<h2 class="recomendada">
LECTURAS RECOMENDADAS
</h2>
<li class="recomendada text-justify">2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary. JACC
2014.
</li>
<li class="recomendada text-justify">Azoulay L, et al. Comparison on the CHADS2 and CHA2DS2VASc scores in the predicting stroke events in patients
with atrial fibrillation. Circulation 2010;122:A180044.
</li>
<li class="recomendada text-justify">Bruere H. History of thyroid disorders in relation to clinical outcomes in atrial fibrillation. Am J Med 2015;128:30-7.
</li>
<li class="recomendada text-justify">Camm AJ, et al. Guideline for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the management of atrial
fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:2369-429.
</li>
<li class="recomendada text-justify">Lip GY, et al. Atrial fibrillation and stroke prevention. Lancet Neurol 2007;6: 981-93.
</li>
<li class="recomendada text-justify">Lip GY, et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke the thromboembolism in atrial fibrillation using
a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest 2010;137:262-72.
</li>
<li class="recomendada text-justify">Marinigh R, et al. Severe renal impairment and stroke prevention in atrial fibrillation: implications for thromboprophylaxis
and bleeding risk. J Am Coll Cardiol 2011;57:1339-48.
</li>
<li class="recomendada text-justify">Markus HF, et al. Update on genetics of stroke and cerebrovascular disease 2005. Stroke 2006;37:288-9.
</li>
<li class="recomendada text-justify">Menezes AR, Lavie CJ, DiNicolantonio JJ, O´Keefe J, Morin DP, Khatib S, Milani RV. Atrial fibrillation in the
21st century: a current understanding of risk factors and primary prevention strategies. Mayo Clin Proc
2013;88(4):394-409.
</li>
<li class="recomendada text-justify">Piccini JP, et al. Renal dysfunction as a predictor of stroke and systemic embolism in patients with nonvalvular atrial
fibrillation: validation of the R(2)CHADS(2) index in the ROCKET AF (Rivaroxaban Once-daily, oral, direct factor Xa
inhibition Compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) and
ATRIA (AnTicoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation) study cohorts. Circulation 2013;127:224-32.
</li>
<li class="recomendada text-justify">Rauch U, et al. Thrombus formation on atherosclerotic plaques: pathogenesis and clinical consequences. Ann
Intern Med 2001;134:222-38.
</li>
<li class="recomendada text-justify">Singer DE, Chang Y, Borowsky LH, Fang MC, Pomernacki NK, Udaltsova N, Reynolds K, Go AS. A new risk scheme
to predict ischemic stroke and other thromboembolism in atrial fibrillation: The atria study stroke risk score. J Am
Heart Assoc 2013;2:e000250
</li>
<li class="recomendada text-justify">Soldevila JG y cols. Evaluación del riesgo tromboembólico y hemorrágico de los pacientes con fibrilación auricular.
Rev Esp Cardiol 2013;13:9-13.
</li>
<li class="recomendada text-justify">The homocysteine studies collaboration. Homocysteine and risk of ischemic heart disease and stroke: a meta-
analysis. JAMA 2002;288:2015-22.
</li>
<li class="recomendada text-justify">Wolf PA, et al. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham study. Stroke
1991;22:283-8.
</li>