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234
<h1 class="titulo">
<div class="row">
<div class="col-lg-11">
¿CUÁNDO SE INDICA LA ABLACIÓN DEL NÓDULO AV Y LA COLOCACIÓN DE UN MARCAPASOS?
</div>
<div class="col-lg-1">
<span class="cuadro">24</span>
</div>
</div>
</h1>
<p class="text-justify">
Entre los factores que pueden provocar trastornos hemodinámicos durante la fibrilación auricular,
además de la pérdida de la contracción auricular, se encuentran la respuesta ventricular elevada
y la irregularidad, que producen síntomas (disnea, fatiga, angor) y pueden llevar a la insuficiencia
cardíaca (taquicardiomiopatía) o descompensar una ICC previa. Para el tratamiento de la fibrilación
auricular se utilizan habitualmente estrategias de control del ritmo y control de la frecuencia. La
restauración y el mantenimiento del ritmo sinusal en ocasiones son difíciles de lograr; sin embargo,
los estudios recientes no han demostrado que la estrategia de control del ritmo sea superior al
control de la frecuencia, sobre todo en la mortalidad y, especialmente, en los mayores de 65 años.
El control de la frecuencia cardíaca se obtiene con fármacos que actúan sobre el nódulo AV, como
los betabloqueantes, los bloqueantes de los canales del calcio y la digoxina.</p>
<p class="text-justify">
La ablación del nódulo AV con implante de un marcapasos definitivo es una estrategia paliativa y
altamente eficaz para controlar y regularizar la frecuencia ventricular, sobre todo en los pacientes
en los cuales el control farmacológico, incluidas combinaciones de fármacos, ha fracasado en
controlar la frecuencia cardíaca. Se trata del método no farmacológico más común de control de
la frecuencia en la fibrilación auricular. Se basa en la ablación por radiofrecuencia del nódulo auriculoventricular
(AV) y/o el haz de His.</p>
<p class="text-justify">
Esta terapéutica es muy efectiva para controlar y regularizar la respuesta ventricular a la arritmia y,
además, en algunos pacientes, se observa alivio sintomático, aumento en la calidad de vida y menor
utilización del sistema de salud. Un metanálisis de 21 ensayos clínicos publicados en los años
1990 que incluyeron en total a 1.181 pacientes, mostró una mejoría significativa en todos los puntos
finales evaluados, entre ellos, la calidad de vida, la función ventricular, la duración del ejercicio
y el requerimiento de atención por el sistema de salud (Figura 1). Mientras que tales beneficios se
deben, a menudo, a la mejoría de la función sistólica del ventrículo izquierdo, en algunos pacientes
el beneficio clínico se produjo independientemente de los cambios en la fracción de eyección.</p>
<p class="text-justify">
<h2 class="titulo-figura">
<b>Figura 1.</b> Respuesta de la fracción de eyección del VI y diámetro de fin de diástole del VI luego de la ablación
del nódulo AV. Modificada de Rodríguez y cols., 1993.
<hr class="linea" />
</h2>
<img src="img/024_01.jpg" alt="" width="100%" class="img-responsive center-block">
<hr class="linea" />
</p>
<p class="text-justify">
Dadas su naturaleza invasiva y la necesidad de la implantación de un marcapasos permanente,
este tratamiento se reserva para los pacientes en quienes el tratamiento farmacológico de control
de la frecuencia no fue exitoso o no se toleró.</p>
<p class="text-justify">
Los pacientes que son candidatos para esta terapia son aquellos con taquicardiomiopatía a pesar
de los esfuerzos farmacológicos de control de la frecuencia. Otros sujetos que se pueden beneficiar
de este procedimiento son los que presentan síntomas intolerables asociados a la fibrilación
auricular a pesar de recibir un tratamiento farmacológico intensivo (nivel de recomendación IIa,
evidencia B).</p>
<p class="text-justify">
Se le debe plantear al paciente que la medida es irreversible y que una vez implantado el marcapasos
dependerá de él de por vida.</p>
<p class="text-justify">
Se recomienda implantar el marcapasos 4 a 6 semanas antes de la ablación del nódulo AV para
asegurarse un adecuado funcionamiento y umbrales crónicos, y prevenir posibles desplazamientos
del catéter u otras complicaciones. Si bien esta es una recomendación razonable, en muchos centros
ambos procedimientos se realizan simultáneamente sin registrarse problemas.</p>
<p class="text-justify">
Se describen como complicaciones de la ablación del nódulo AV la torsade de pointes y la fibrilación
ventricular. Esto se atribuyó al repentino descenso de la frecuencia cardíaca posterior a la ablación,
lo que produce un incremento en la dispersión de los períodos refractarios ventriculares y genera
riesgo de arritmias ventriculares complejas. Por ello, en el período posablación inmediato, la frecuencia
cardíaca mínima debe programarse entre 90 y 100 latidos por minuto. A lo largo de varios meses
se debe ir descendiendo este valor paulatinamente para evitar complicaciones arrítmicas.
La estimulación desde el ápex ventricular derecho puede generar una caída de la fracción de
eyección por disincronía interventricular. En los pacientes con fracción de eyección menor del 35%
y signosintomatología de falla de bomba, se recomienda colocar un resincronizador. Las guías
también consideran el resincronizador en los pacientes con falla de bomba y un deterioro no tan
marcado de la función ventricular. En el estudio BLOCK HF se comparó la colocación de un resincronizador
cardíaco vs. el marcapaseo desde la punta del ventrículo derecho en pacientes con
fracción de eyección menor del 50%. Los que tenían el resincronizador presentaron mejoría en la
calidad de vida.</p>
<p class="text-justify">
Cuanto mayor es el porcentaje de latidos resincronizados mayor es la probabilidad de supervivencia
(Figura 2).</p>
<p class="text-justify">
La prevalencia de fibrilación auricular asociada en pacientes con insuficiencia cardíaca en clase
funcional I es del 5%, mientras que en pacientes con insuficiencia cardíaca en clase IV es del 50%.
Un 30% de los pacientes que reciben un implante de resincronizador presentan fibrilación auricular
basal. Después del implante de un resincronizador los episodios de fibrilación auricular se pueden
reducir y aproximadamente uno de cada 10 pacientes con fibrilación auricular persistente recupera
el ritmo sinusal.</p>
<p class="text-justify">
El 21 al 42% de los pacientes que reciben un resincronizador pueden desarrollar una fibrilación auricular
detectada por el dispositivo. Estos pacientes también podrían beneficiarse con la ablación
del nódulo AV, como lo demostraron varios trabajos (Figura 3).
En un trabajo reciente se evaluaron los predictores de hospitalización por insuficiencia cardíaca y
de mortalidad global posablación del nódulo AV y marcapaseo ventricular derecho en pacientes
con fibrilación auricular. Se estudiaron 162 pacientes sometidos a este procedimiento por fibrilación
auricular sintomática a pesar del tratamiento médico o por el fracaso de repetidos intentos de
aislamiento de las venas pulmonares. La hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) ocurrió en
32 pacientes (20%) y 35 pacientes (22%) fallecieron. Esto representa una incidencia acumulativa
de hospitalización por IC y muerte global después de los primeros 2 años posprocedimiento del
9,1 y 5,2% respectivamente. La hospitalización ocurrió por igual en los pacientes refractarios a la
medicación que en aquellos con repetidos intentos de aislamiento de VP, pero la mortalidad fue
mínimamente mayor en el primer grupo. El QRS mayor de 120 ms y el aumento del diámetro de la
AI fueron predictores independientes de hospitalización por IC mientras que la HTA y la IC previa
fueron predictores independientes de mortalidad.</p>
<p class="text-justify">
Por último, debería considerarse la ablación del nódulo AV en los pacientes portadores de cardiodesfibriladores
en quienes la fibrilación auricular de alta respuesta produce choques inapropiados
del dispositivo.</p>
<p class="text-justify">
Las complicaciones relacionadas directamente con el procedimiento de ablación son raras, en
especial en los de abordaje derecho. Se pueden producir alteraciones de la función del marcapasos
durante la aplicación de RF (inhibición, asincronía e inducción de taquicardias mediadas por
el MP) y posterior a la ablación, como necesidad de reprogramación, elevación de umbrales de
estimulación y sensado, y daño directo de electrodos. Si bien son infrecuentes, pueden evitarse con
una cuidadosa reprogramación y evaluación, antes y después de la ablación.</p>
<p class="text-justify">
<h2 class="titulo-figura">
<b>Figura 2.</b> La fibrilación auricular es la causa más común por la cual no se alcanza el 100% de marcapaseo
biventricular. Reproducida de Wilton y cols., 2011.
</h2>
<hr class="linea" />
<img src="img/024_02.jpg" alt="" width="100%" class="img-responsive center-block">
<hr class="linea" />
</p>
<p class="text-justify">
<h2 class="titulo-figura">
<b>Figura 3.</b> Mejor respuesta con la ablación del nódulo AV. Todos estos pacientes deberán continuar con la
profilaxis tromboembólica según el puntaje CHA<sub>2</sub>-DS<sub>2</sub>-VASc. Reproducida de Bjö
rkenheim y cols., 2014.
</h2>
<hr class="linea" />
<img src="img/024_03.jpg" alt="" width="100%" class="img-responsive center-block">
<hr class="linea" />
</p>
<h2 class="subtitulo">
MODIFICACIÓN DE LA CONDUCCIÓN A TRAVÉS DEL NÓDULO AV
</h2>
<p class="text-justify">
Otro método para controlar la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular es modificar, en lugar
de suprimir por completo, la conducción a través del nódulo AV. La ablación por radiofrecuencia se
aplica a una sección del nódulo (p. ej., la vía lenta) con el fin de reducir el número de los impulsos
que llegan con éxito al sistema de conducción infranodal y a los ventrículos, sin requerir el implante
de un marcapasos definitivo.</p>
<p class="text-justify">
Sin embargo, a pesar de que puede eliminar la necesidad de un marcapasos, es menos eficaz que
la ablación del nódulo AV. En una serie de 120 pacientes, se aleatorizaron 1:1 hacia ablación del
nódulo AV (n: 60) o hacia modificación del nódulo (n: 60). En este estudio se observó que el 100%
de los pacientes sometidos a ablación del nódulo AV tuvieron bloqueo AV completo e implantación
exitosa del marcapasos. Los pacientes que experimentaron modificación del nódulo AV presentaron
un éxito completo o parcial inmediato en el 57% de los casos. Entre los pacientes en los que
fracasó la modificación AV, presentaron bloqueo AV completo (con la implantación de marcapasos)
9 pacientes (15%).</p>
<p class="text-justify">
Durante una media de seguimiento de más de 2 años, la recurrencia de la fibrilación auricular
de alta respuesta ventricular fue más frecuente en los pacientes con modificación del nódulo AV
(12 vs. 6%).</p>
<p class="text-justify">
Por lo tanto, dentro de las limitaciones que muestra el procedimiento de modificación de la conducción
a través del nódulo AV podemos nombrar:</p>
<blockquote class="vinieta">
<li class="recomendada text-justify"> Menos eficacia para controlar la frecuencia cardíaca en el seguimiento.</li>
<li class="recomendada text-justify"> La inducción de bloqueo AV completo en el 15 al 20% de los casos.</li>
</blockquote>
<p class="text-justify">
Por estas limitaciones, la práctica es muy poco utilizada y no la contemplan las últimas guías de
práctica clínica en fibrilación auricular publicadas por la AHA en el año 2014.</p>
<p class="text-justify">
<h2 class="subtitulo">
<font color="#0090BB"><b>CONCLUSIONES</b></font>
</h2>
<p class="text-justify">
La ablación del nódulo e implante de marcapasos es una excelente opción cuando los fármacos
han fracasado en controlar la frecuencia cardíaca en pacientes con fibrilación auricular que no
tienen la opción de acceder a la ablación de la fibrilación. La ablación del nódulo ha ido perdiendo
terreno por la posibilidad de disponer de nuevos métodos para controlar el ritmo en pacientes con
terapia de resincronización y fibrilación auricular, y podría ser una alternativa valiosa para aumentar
el porcentaje de estimulación biventricular.</p>
<h2 class="recomendada">
LECTURAS RECOMENDADAS
</h2>
<li class="recomendada"> Bjö
rkenheim A, et al. Predictors of hospitalization for heart failure and of all-cause mortality after atrioventricular
nodal ablation and right ventricular pacing for atrial fibrillation. Europace 2014. doi.org/10.1093/europace/euu171
</li>
<li class="recomendada"> Curtis A, et al. Prevalence and characteristics of escape rhythms after radiofrequency ablation of the atrioventricular
junction: results from the registry for AV junction ablation and pacing in atrial fibrillation. Ablate and Pace
Trial Investigators. Am Heart J 2000;139:122.
</li>
<li class="recomendada"> Curtis AB, et al. Biventricular pacing for atrioventricular block and systolic dysfunction. N Engl J Med
2013;368:1585-93.
</li>
<li class="recomendada"> Evans GT, Jr., Scheinman MM, Bardy G, et al. Predictors of in-hospital mortality after DC catheter ablation of atrioventricular
junction. Results of a prospective, international, multicenter study. Circulation 1991;84:1924-1937.
</li>
<li class="recomendada"> Geelen P, Brugada J, Andries E, et al. Ventricular fibrillation and sudden death after radiofrequency catheter
ablation of the atrioventricular junction. Pacing Clin Electrophysiol 1997;20:343-8.
111
</li>
<li class="recomendada"> January CT, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart
Rhythm Society. Circulation 2014;129.
</li>
<li class="recomendada"> Leon AR, et al. Cardiac resynchronization in patients with congestive heart failure and chronic atrial fibrillation: effect
of upgrading to biventricular pacing after chronic right ventricular pacing. J Am Coll Cardiol 2002;39:1258-63.
</li>
<li class="recomendada"> Morady F, et al. Long-term follow-up after radiofrequency modification of the atrioventricular node in patients with
atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1997; 29:113.
</li>
<li class="recomendada"> Ozcan C, et al. Sudden death after radiofrequency ablation of the atrioventricular node in patients with atrial
fibrillation. J Am Coll Cardiol 2002;40:105.
</li>
<li class="recomendada"> Proclemer A, et al. Radiofrequency ablation of atrioventricular junction and pacemaker implantation versus modulation
of atrioventricular conduction in drug refractory atrial fibrillation. Am J Cardiol 1999;83:1437.
</li>
<li class="recomendada"> Rodriguez LM, Smeets J, Xie B, et al. Improvement in left ventricular function by ablation of atrioventricular nodal
conduction in selected patients with lone atrial fibrillation. Am J Cardiol 1993;72:1137-41.
</li>
<li class="recomendada"> Rosenquvist M, et al. Long-term follow-up of patients after transcatheter direct current ablation of the atrioventricular
junction. J Am Coll Cardiol 1990;16:1467.
</li>
<li class="recomendada"> Twidale N, et al. Comparison of the effects of AV nodal ablation versus AV nodal modification in patients with
congestive heart failure and uncontrolled atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 1998;21:641.
</li>
<li class="recomendada"> Wilton SB, et al. Outcomes of cardiac resynchronization therapy in patients with versus those without atrial fibrillation:
a systematic review and meta-analysis. Heart Rhythm 2011;8(7):1088-94.
</li>
<li class="recomendada"> Williamson BD, et al. Radiofrequency catheter modification of atrioventricular conduction to control the ventricular
rate during atrial fibrillation. N Engl J Med 1994;331:910.
</li>
<li class="recomendada"> Wood MA, et al. Clinical outcomes after ablation and pacing therapy for atrial fibrillation: A meta-analysis. Circulation
2000;101:1138.
</li>