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<h1 class="titulo">
<div class="row">
<div class="col-lg-11">
¿QUÉ CARACTERÍSTICAS DEBE REUNIR UN CENTRO PARA REALIZAR LA ABLACIÓN DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR?
</div>
<div class="col-lg-1">
<span class="cuadro">22</span>
</div>
</div>
</h1>
<p class="text-justify">
Los procedimientos de ablación de la fibrilación auricular han tenido un crecimiento exponencial
en los últimos años, a tal punto que en cualquier servicio de electrofisiología en el primer mundo
este procedimiento es, por mucho, el más indicado.</p>
<p class="text-justify">
La ablación de la fibrilación auricular debe ser realizada en un centro de alta complejidad, acorde
con las características del procedimiento por efectuar. Debe contar con:</p>
<font color="#0090BB">
<blockquote>
<p class="vinieta text-justify">
1. Sala de electrofisiología equipada con radioscopia, si es posible biplana o de un solo plano,
pero con posibilidad de vistas desde distintos ángulos y capacidad para medir las presiones
intracardíacas..</p>
<p class="vinieta text-justify">
2. Un laboratorio de electrofisiología básica debe estar equipado con un sistema de monitoreo
que incluya ECG de 12 derivaciones y 24 canales de electrogramas intracardíacos..</p>
<p class="vinieta text-justify">
3. Desfibrilador externo, si es posible, de onda bifásica..</p>
<p class="vinieta text-justify">
4. Prueba rápida de medición de la eficacia de la anticoagulación, como ACT disponible..</p>
<p class="vinieta text-justify">
5. Disponibilidad de anestesista para poder manejar el procedimiento de sedación o anestesia.<br />
general de acuerdo con la experiencia del centro y proveer soporte para reanimación cardíaca
si se requiere.
<p class="vinieta text-justify">
6. Disponibilidad de cirugía cardíaca fácilmente accesible para efectuar procedimientos quirúrgicos
de emergencia de ser necesario.</p>
<p class="vinieta text-justify">
7. Disponibilidad de ecocardiografía de urgencia para efectuar en la sala de electrofisiología el
diagnóstico de taponamiento cardíaco, con ecocardiografista experto en eco transtorácico y
transesofágico dentro del centro en que se realiza el procedimiento. El eco intracardíaco es
útil, pero no obligatorio.</p>
<p class="vinieta text-justify">
8. Tener la posibilidad de hacer un ecocardiograma transesofágico antes de la ablación para
descartar la presencia de un trombo en la aurícula izquierda y debe considerarse una estrategia
de respaldo en la anticoagulación continua y efectiva camino al procedimiento de
ablación. Se debe ejecutar en el menor tiempo posible antes del procedimiento. También
debe establecer el tamaño de las cavidades y la fracción de eyección..</p>
<p class="vinieta text-justify">
9. Debe disponerse de estudios por imágenes para definir el sustrato cardíaco y, además,
puede incluir establecer la presencia y extensión de la enfermedad coronaria (si puede
estar presente). Una resonancia magnética cardíaca o tomografía multicorte con contraste
se deben obtener al inicio y para comparación posterior y para formular una estrategia de
ablación de acuerdo con la anatomía de la aurícula izquierda, el antro y el número, tamaño
y bifurcaciones de las venas pulmonares, variables de un individuo a otro. Pueden obtenerse
imágenes integradas con el sistema de mapeo electroanatómico en orden de efectuar una
reconstrucción anatómica 3D.</p>
<p class="vinieta text-justify">
10. Generadores de energía: la base presuntiva de la ablación exitosa de la fibrilación auricular
es producir lesiones miocárdicas que bloqueen la propagación del frente de onda de la
fibrilación desde los focos disparadores o la modificación del sustrato arritmogénico responsable
de la reentrada. La ablación exitosa depende de alcanzar lesiones que sean confiablemente
transmurales. El modo convencional de alcanzar este objetivo es utilizar la energía de
radiofrecuencia desde un generador adecuado mediante un catéter electrodo transvenoso.
Otra alternativa más reciente es la utilización de generadores de energía criotérmica (crioablación)
a través de un sistema de catéter-balón. Aunque la energía de radiofrecuencia punto
a punto y la ablación con criobalón son los dos sistemas estándares usados en la ablación
de la fibrilación auricular, hay en desarrollo otras fuentes de energía alternativa, como el
ultrasonido con balón y un sistema basado en el láser..</p>
<p class="vinieta text-justify">
11. Sistemas de mapeo electroanatómico o navegadores: Es conocido que el mapeo y ablación
de la fibrilación auricular requiere una exacta navegación en la aurícula izquierda. Esto puede
obtenerse mediante la radioscopia estándar o, más comúnmente, con sistemas de mapeo
electroanatómico que combinan información anatómica y eléctrica a través de un catéter de
mapeo punto por punto, permitiendo una reconstrucción 3D de la cámara cardíaca objeto
del procedimiento. Existen dos sistemas diferentes de mapeo electroanatómico utilizados
ampliamente en la práctica clínica. Uno es el CARTO® Mapping System, que utiliza un sistema
de localización magnética para visualización del catéter de ablación y un sistema basado
en la impedancia que permite la visualización de la punta y la curva del catéter, y también
la visualización simultánea de múltiples electrodos. El otro es un sistema de mapeo por
impedancia eléctrica (EnSite-NavX®, St. Jude Medical) que utiliza voltaje e impedancia para
localización. El uso de estos sistemas de mapeo 3D ha demostrado reducir la duración de la
radioscopia. Para mejorar, además, la exactitud anatómica de los mapas, se puede disponer
de la integración de imágenes con tomografía computarizada multicorte, resonancia magnética
o imágenes adquiridas con ecografía cardíaca durante el procedimiento, y permitir la
reconstrucción anatómica de la aurícula izquierda.</p>
<p class="vinieta text-justify">
12. La ecocardiografía intracardíaca obtiene imágenes en tiempo real de la anatomía cardíaca
y se utiliza para facilitar el procedimiento de ablación de la fibrilación auricular. Puede tener
valor para:</p>
<blockquote>
<p class="text-justify">
a. Ayudar a identificar estructuras anatómicas relevantes para la ablación, como las VP y el
esófago.<br />
b. Facilitar el acceso transeptal.<br />
c. Guiar la localización del catéter de ablación circular multielectrodo o el balón de crioablación.<br />
d. Permitir la dosificación de la energía entregada.<br />
e. Permitir el reconocimiento de la formación de trombo en vainas y catéteres.<br />
f. Reconocer precozmente la perforación cardíaca o el desarrollo de derrame pericárdico.<br />
</p>
</blockquote>
<p class="text-justify">
13. Equipo de monitoreo de la temperatura esofágica: Debido a la relación de la pared posterior
de la aurícula izquierda con el esófago, la medición de la temperatura esofágica durante las
aplicaciones podría prever el exceso de calor en la superficie endocárdica (formación de
microburbujas) con la consecuente lesión esofágica.</p>
<p class="text-justify">
14. Catéteres electrodos y vainas adecuadas al procedimiento: habitualmente se utilizan catéteres
de 8 mm o irrigados para la administración de radiofrecuencia y catéteres criobalón
para crioablación; catéteres diagnósticos habituales y catéter Lasso® de 20 electrodos para
mapeo de potenciales de venas pulmonares y vainas para punción transeptal, en lo posible,
deflectables.</p>
</blockquote>
</font>
<h3 class="page-header">
<font color="#0090BB">
PERSONAL
</font>
</h3>
El personal médico debe estar apropiadamente entrenado antes de comenzar el procedimiento.
Algunos documentos de consenso consideran que el médico operador/supervisor debe haber
efectuado, en forma independiente, entre 50 y 200 procedimientos en otros sustratos distintos
de fibrilación auricular y presenciado más de 20 procedimientos en fibrilación auricular antes de
comenzar el programa de entrenamiento en ablación de la fibrilación auricular. Además, el médico
que dirige y el que asiste deben haber asistido al menos a 20 procedimientos de ablación de la
fibrilación auricular y ejecutado otros 20 bajo supervisión antes de comenzar con dicho procedimiento.
Debe ser competente para manejar el taponamiento cardíaco en el medio intervencionista,
si es necesario. Los resultados de la ablación de la fibrilación auricular son más favorables en los
grupos con mayor experiencia. Se considera que se deben realizar más de 30 casos anuales para
permanecer entrenado (Figura 1).</p>
<p class="text-justify">
Médicos electrofisiológos, enfermeras y técnicos deben contar con experiencia adecuada, especialmente
en el manejo de accesos vasculares localizados dentro de las cavidades izquierdas, pruebas
de anticoagulación dentro de la sala y, en algunos centros, experiencia en efectuar sedación profunda
de los pacientes por largos períodos.</p>
<h2 class="titulo-figura">
<b>Figura 1.</b> Se compara el porcentaje de complicaciones en la ablación de la fibrilación auricular en relación
con la cantidad anual de ablaciones realizadas por un electrofisiólogo por año. Claramente hay mayor tasa
de complicaciones con menos de 25 procedimientos anuales.
</h2>
<hr class="linea" />
<img src="img/022_01.jpg" alt="" width="100%" class="img-responsive center-block">
<hr class="linea" />
Por diversos motivos, estos procedimientos se deben realizar bajo anestesia general. Para la estabilidad
de los mapas creados con el navegador tridimensional es importante que el paciente no se
mueva, ya que el procedimiento puede ser muy prolongado. Además, mantener un ritmo respiratorio
estable ayuda a mantener la estabilidad de los catéteres. Hay varios informes sobre la obtención de
mejores resultados con la anestesia general que con la sedación.</p>
<p class="text-justify">
El centro debe estar en claro conocimiento de la realización de este procedimiento, especialmente
el área de unidad coronaria y cirugía, y contar con cirugía cardiovascular. La complicación más
frecuente que se asocia con mortalidad es el taponamiento cardíaco, y tanto el grupo de electrofisiólogos
como el de urgencia deben tener claro su diagnóstico y tratamiento. En ocasiones,
el derrame pericárdico por perforación puede requerir una reparación quirúrgica, así como otras
complicaciones muy raras, como la rotura de las cuerdas tendinosas de la válvula mitral.</p>
<p class="text-justify">
En el seguimiento, algunas complicaciones raras, como la perforación esofágica, requerirán una
alta sospecha clínica y la rápida disponibilidad de tomografía con contraste para precisar el diagnóstico,
que siempre es quirúrgico. Este estudio también será clave para observar, en casos seleccionados,
la presencia de estrechez residual de las venas pulmonares.</p>
<p class="text-justify">
Si bien la incidencia de ACV está por debajo del 1%, también es importante disponer de fármacos
trombolíticos y acceso al departamento de neurología.</p>
<h2 class="titulo-figura">
<font color="#0090BB">
<b>CONCLUSIONES</b>
</font>
</h2>
<p class="text-justify">
Cada vez más centros realizan la ablación de la fibrilación auricular. Para ello, se requiere un grupo
de electrofisiología con experiencia y que mantenga un grado de entrenamiento en este complejo
procedimiento, personal paramédico, así como un acompañamiento tecnológico adecuado:
navegador tridimensional, muy buena radioscopia, cirugía cardiovascular en el centro y un buen
departamento de imágenes.</p>
<h2 class="recomendada">
LECTURAS RECOMENDADAS
</h2>
</li>
<li class="recomendada">Andrade JG, Khairy P, Guerra PG, et al. Efficacy and safety of cryoballoon ablation for atrial fibrillation: a systematic
review of published studies. Heart Rhythm 2011. Mar 30.
</li>
<li class="recomendada">Calkins H, et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial
Fibrillation: Recommendations for Patient Selection, Procedural Techniques, Patient Management and Follow-up,
Definitions, Endpoints, and Research Trial Design. Europace 2012;14:528-606.
</li>
<li class="recomendada">Caponi D, Corleto A, Scaglione M, et al. Ablation of atrial fibrillation: does the addition of three-dimensional magnetic
resonance imaging of the left atrium to electroanatomic mapping improve the clinical outcome?: a randomized
comparison of Carto-Merge vs. Carto-XP three-dimensional mapping ablation in patients with paroxysmal
and persistent atrial fibrillation. Europace 2010;12(8):1098-104.
</li>
<li class="recomendada">Cappato R, Calkins H, Chen SA, Davies W, Iesaka Y, Kalman J, et al. Updated worldwide survey on the methods,
efficacy, and safety on catheter ablation for human atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3:32-8.
</li>
<li class="recomendada">Deshmukh A, Patel N, Pant S, Shah N, Chothani A, Mehta K, et al. In hospital complications associated with
catheter ablation of atrial fibrillation in United States between 2000-2010: Analysis of 93,801 procedures. Circulation
2013;128:2104-12.
</li>
<li class="recomendada">Dong J, Dickfeld T, Dalal D, et al. Initial experience in the use of integrated electroanatomic mapping with
three-dimensional MR/CT images to guide catheter ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol
2006;17(5):459-66.
</li>
<li class="recomendada">Haines ES, et al. HRS Expert Consensus Statement on Electrophysiology Laboratory Standards. Heart Rhythm
2014;11(8).
</li>
<li class="recomendada">Natale, et al. Consensus Document on Atrial Fibrillation Ablation. Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:560-80.
</li>
<li class="recomendada">Parkash R, Tang AS, Sapp JL, Wells G. Approach to the catheter ablation technique of paroxysmal and persistent
atrial fibrillation: a metanálisis of the randomized controlled trials. J Cardiovasc Electrophysiol 2011;22:729-38.
</p>