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<h1 class="titulo">
<div class="row">
<div class="col-lg-11">
¿CUÁLES SON LOS RESULTADOS DE LA ABLACIÓN DE LAS VENAS PULMONARES?
</div>
<div class="col-lg-1">
<span class="cuadro">21</span>
</div>
</div>
</h1>
<p class="text-justify">
La ablación por catéter de la fibrilación auricular paroxística y persistente se ha transformado en
una importante opción de tratamiento para muchos pacientes. En aquellos en los que el resultado
es exitoso, el alivio de los síntomas y la mejoría de la calidad de vida pueden llegar a ser tan significativos
que representen un gran cambio para su vida.</p>
<p class="text-justify">
Desde que en 1998 Haïssaguerre y cols. demostraron la importancia de los desencadenantes
provenientes de las venas pulmonares en la génesis de la fibrilación auricular paroxística, el aislamiento
eléctrico de estas venas interrumpiendo su conexión con la aurícula izquierda se ha tornado
en el objetivo de este procedimiento.</p>
<p class="text-justify">
La información derivada de estudios clínicos controlados y aleatorizados y de metanálisis demostró
la superioridad de este procedimiento en comparación con los fármacos antiarrítmicos. La ablación
por catéter mostró mayor eficacia en el mantenimiento del ritmo sinusal y una menor tasa de complicaciones.
Esto puede resultar de mayor relevancia aún si se tiene en cuenta que, en la mayoría
de los estudios, se incluyeron pacientes en los que ya se había utilizado, sin éxito, un tratamiento
antiarrítmico.</p>
<p class="text-justify">
Los resultados de los estudios deben ser analizados considerando: a) el tipo de estudio (estudios
de un único o múltiples centros, aleatorizados o no, metanálisis de dichos ensayos o encuestas
de electrofisiólogos), b) la población de pacientes analizada, ya que el resultado depende
del tipo de fibrilación auricular tratada (paroxística, persistente o persistente de larga duración) y
c) variables como edad, enfermedades cardíacas concomitantes, obesidad, presencia de apnea
del sueño y tamaño auricular izquierdo, que impactarán en ese resultado. También son importantes
la definición del éxito, el tiempo de seguimiento, la duración del período de blanking, la frecuencia
y la intensidad del monitoreo, el uso de antiarrítmicos, y la frecuencia y oportunidad de los procedimientos
de reablación.</p>
<p class="text-justify">
El éxito se ha definido como ausencia de fibrilación auricular sintomática o asintomática, reducción
del 90% de la carga de fibrilación auricular y esto modificado por el hecho de estar o no libre de
antiarrítmicos en el seguimiento, siendo así el resultado del procedimiento exitoso, parcialmente
exitoso o fallido.</p>
<p class="text-justify">
Ocho estudios clínicos prospectivos y aleatorizados compararon la ablación de la fibrilación auricular
contra el tratamiento con antiarrítmicos o fármacos para el control de la frecuencia, la mayoría
con un seguimiento promedio de 12 meses. En uno de los metanálisis (Bonanno y cols., 2010) que
examinó los resultados de estos estudios, la frecuencia de éxito total de la ablación fue del 77,8%
en comparación con el 23,3% del grupo de control. La ablación redujo la recurrencia de fibrilación
auricular un 71% (RR 0,29). Otros metanálisis similares confirmaron estos hallazgos. (Nair y cols.,
2009 Parkash y cols., 2011).</p>
<p class="text-justify">
Dos estudios aleatorizados compararon la ablación de la fibrilación auricular contra fármacos como
primera línea de estrategia de control del ritmo. El estudio RAAFT II, en 127 pacientes (88% con
fibrilación auricular paroxística) halló mayor eficacia de la ablación en un seguimiento de 12 meses
(45 vs. 28%; p = 0,02). El estudio MANTRA-PAF comparó ambas estrategias en 294 pacientes.
A los 24 meses, un número mayor de pacientes en el grupo de ablación estuvieron sin fibrilación
auricular sintomática y la calidad de vida fue significativamente mejor, si bien no hubo diferencias
significativas en la carga de fibrilación auricular entre ambos grupos y las complicaciones que
requirieron intervenciones fueron más comunes en el grupo sometido a la ablación.</p>
<p class="text-justify">
Sobre la base de estos datos la ablación con catéter y radiofrecuencia puede considerarse la primera
línea de tratamiento en pacientes seleccionados previo al ensayo con antiarrítmicos, cuando
se desea la estrategia de control del ritmo. Recientemente, el Atrial Fibrillation Ablation Pilot Study,
un registro prospectivo efectuado en 72 centros europeos, incluyó a 1.391 pacientes a los que se
les efectuó la ablación. Un total de 1.300 completaron un seguimiento de 367 ± 42 días. El procedimiento
se consideró exitoso en 944 pacientes (73,7%), pero sólo en el 40,7% sin antiarrítmicos.
Se requirió un segundo procedimiento en el 18% de los casos.</p>
<p class="text-justify">
Con respecto a la ablación de la fibrilación auricular persistente y persistente de larga duración
(también denominada fibrilación auricular no paroxística), el éxito de la ablación por catéter es
menor que en la paroxística, dado que es reconocido que la duración de la fibrilación auricular es
un importante predictor de eficacia y los pacientes con fibrilación auricular de 12 meses o menos
de evolución son diferentes de aquellos que han tenido fibrilación auricular continua durante años.</p>
<p class="text-justify">
En el Registro Latinoamericano de Ablación por Catéter de SOLAECE, en 15.099 procedimientos, el
éxito valorado en forma inmediata de acuerdo con el objetivo buscado fue del 88,8% en la fibrilación
auricular paroxística y del 90,7% en las formas no paroxísticas.</p>
<p class="text-justify">
En poblaciones añosas (> 75 años), la eficacia y las complicaciones no son diferentes, pero estos
pacientes tienen mayor respuesta parcial a la ablación, con mayor requerimiento de antiarrítmicos
asociados.</p>
<p class="text-justify">
Otra población para analizar son los pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.
Algunos ensayos aleatorizados mostraron una eficacia similar a la de los pacientes de control
(78 vs. 84%) a los 12 meses, con incremento en la fracción de eyección, capacidad de ejercicio y
calidad de vida, si bien pueden ser necesarios procedimientos repetidos para alcanzar esa eficacia.
El estudio PABA-CHF mostró superioridad del aislamiento de venas pulmonares sobre la ablación
del nódulo auriculoventricular e implante de marcapasos biventricular en pacientes con disfunción
sistólica del ventrículo izquierdo, sobre fracción de eyección, caminata de 6 minutos y puntaje de
calidad de vida. Tomados en su totalidad, estos resultados sugieren que la ablación de la fibrilación
auricular es razonable en pacientes altamente seleccionados con insuficiencia cardíaca. Sin embargo,
se necesita más investigación con grandes ensayos aleatorizados multicéntricos.</p>
<p class="text-justify">
La utilización de una fuente de energía alternativa, como la crioablación con balón, ha sido probada
en numerosas experiencias de un solo centro y multicéntricas pequeñas. En un metanálisis de 23
estudios en 1.221 pacientes con fibrilación auricular paroxística y 87 pacientes con fibrilación
auricular persistente, en el seguimiento de 12 meses, la eficacia fue del 73% sin recurrencia de la
fibrilación auricular. La complicación más frecuente fue la parálisis del nervio frénico en el 4,7% de
los casos. El único ensayo clínico prospectivo aleatorizado es el STOP-AF, que comparó, en 245 pacientes,
la crioablación con el tratamiento farmacológico; observó 69% de éxito en la supresión de
la fibrilación auricular en los primeros y 7,3% en los tratados con antiarrítmicos. El 19% requirieron
repetir el procedimiento y 12% permanecieron sin necesidad de medicación.</p>
<p class="text-justify">
Sin embargo, la eficacia medida por la ausencia de recurrencia de la fibrilación auricular a los 12
meses de seguimiento es, en promedio, del 78% (66 a 89%) según los resultados de estudios clínicos
controlados y aleatorizados. Aunque en la mayoría de ellos la ablación por catéter fue con radiofrecuencia,
en algunos se empleó crioablación con catéter-balón; la eficacia fue similar en ambos casos.</p>
<p class="text-justify">
Existen numerosos estudios que han analizado los resultados de la ablación por catéter a largo
plazo. Aunque es importante tener en cuenta las diferencias entre estos estudios en cuanto al
seguimiento, muchas veces incompleto, a las diferencias en los métodos de monitoreo electrocardiográfico
utilizados para evaluar las recurrencias y los diferentes puntos finales empleados
para evaluar el resultado, la tasas de recurrencia actuarial promedio a los 5 años en muchos de
ellos fue del 25,5%, fue mayor en aquellos con hipertensión arterial o hiperlipidemia, y alcanzó
el 75% cuando la hipertensión arterial y la hiperlipidemia estaban presentes. Más recientemente,
un estudio que incluyó el seguimiento de 100 pacientes tratados en un único centro, la mayoría
de ellos con la forma paroxística, mostró que al cabo de 5 años sólo el 29% no tenían fibrilación
auricular después de un primero y único procedimiento de ablación por catéter y sin el agregado
de antiarrítmicos. Sin embargo, luego de la repetición del procedimiento (mediana 2 por paciente),
el 63% estaban sin fibrilación auricular a los 5 años.</p>
<p class="text-justify">
Actualmente, la ablación por catéter se considera una indicación de clase I (nivel de evidencia A)
para los pacientes con fibrilación auricular paroxística sintomática que han tenido refractariedad o
intolerancia a los antiarrítmicos de clase I o III, y en los que está indicada o es deseable continuar
con una estrategia de control del ritmo.</p>
<p class="text-justify">
Aunque todavía la información es insuficiente para recomendar la ablación de la fibrilación auricular
paroxística sintomática como "primera opción" de tratamiento, existen datos de algunos
estudios clínicos que ha demostrado que el procedimiento de ablación es más efectivo que los
antiarrítmicos cuando se los comparó como primera opción de tratamiento, en especial en los pacientes
más jóvenes (< 45 años), en los que el riesgo de complicaciones mayores parece ser muy
bajo y la eficacia, similar a la de otros grupos etarios.</p>
<h2 class="titulo-figura">
<font color="#0090BB">
<b>CONCLUSIONES</b>
</font>
</h2>
<p class="text-justify">
La ablación por catéter de la fibrilación auricular es el mejor tratamiento disponible para el control
del ritmo en casos sintomáticos y refractarios al tratamiento con antiarrítmicos. Aunque la técnica
por utilizar debe ser individualizada en cada caso, en especial teniendo en cuenta la forma clínica
de fibrilación auricular (paroxística, persistente o persistente de larga duración), el solo aislamiento
eléctrico de las venas pulmonares es la estrategia inicial recomendada para todos los pacientes
con fibrilación auricular paroxística.
<h2 class="recomendada">
LECTURAS RECOMENDADAS
</h2>
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