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<h1 class="titulo">
<div class="row">
<div class="col-lg-11">
¿QUÉ PAPEL CUMPLE LA ABLACIÓN EN LA FIBRILACIÓN AURICULAR PERMANENTE Y CRÓNICA?
</div>
<div class="col-lg-1">
<span class="cuadro">19</span>
</div>
</div>
</h1>
<p class="text-justify">
Las formas crónicas de fibrilación auricular son las llamadas persistentes de larga duración y
permanente. La primera es la fibrilación auricular que persiste más de un año sin ritmo sinusal y
la última representa la fase crónica, cuando diversos intentos de reversión han fracasado o se ha
optado por no intentar la conversión a ritmo sinusal.</p>
<p class="text-justify">
Estas modalidades de fibrilación auricular comparten un fenómeno fisiopatológico en común: presentan
una gran afectación de la pared auricular por remodelación estructural, lo que implica, entre
otras alteraciones histopatológicas, un mayor grado de fibrosis a ese nivel (Figura 1).</p>
<h2 class="titulo-figura">
<p class="text-justify">
<b>Figura 1.</b>Evolución de la fibrilación auricular desde un primer episodio a la forma permanente o crónica
con el transcurso del tiempo. La ablación tiene un papel predominante en el estadio B, con fibrilación
auricular paroxística o persistente de corta duración. Las fibrilaciones auriculares permanentes requieren
solamente el control de la frecuencia. </p>
</h2>
<hr class="linea" />
<img src="img/019_01.jpg" alt="" width="100%" class="img-responsive center-block">
<hr class="linea" />
<p class="text-justify">
El compromiso a nivel del sustrato explica la mayor tasa de recurrencia con la ablación dirigida
únicamente a aislar los focos de las venas pulmonares. En cambio, el agregado de ablación de la
pared auricular o del sustrato ha mejorado los resultados. La realización de diferentes estrategias,
como efectuar líneas de radiofrecuencia, la ablación de electrogramas fragmentados o la búsqueda
de los plexos ganglionares, ha aumentado la tasa en ritmo sinusal. No obstante, la recurrencia es
del 40 al 60% y todo paciente con fibrilación auricular persistente de larga duración debe saber
que va a recibir muy probablemente entre dos y tres procedimientos si pretende mantenerse en
ritmo sinusal.</p>
<p class="text-justify">
Diversos estudios clínicos, metanálisis y encuestas han analizado los resultados de la ablación en
formas no paroxísticas de fibrilación auricular. Estas incluyen la fibrilación auricular persistente, en
la que la arritmia ha estado instalada por más de 7 días, y la fibrilación auricular persistente de larga
duración, en la que la arritmia ha estado presente por más de un año. Una característica común
a estos estudios es el reducido número de pacientes incorporados. De acuerdo con los datos de
un metanálisis reciente en el que se analizaron los resultados de la ablación en 1.757 pacientes
incluidos en 32 estudios, 4 de ellos controlados y aleatorizados, el promedio de pacientes por
estudio fue de 52 (10-153). Según los datos de una encuesta mundial en la que se analizó el
resultado y la seguridad de este tratamiento en el período 2003 a 2006, de los 20.825 procedimientos
realizados en 16.309 pacientes (85 centros, promedio 245 por centro con un rango de 2
a 2.715), sólo el 11% tenían fibrilación auricular persistente de larga duración. Más recientemente,
de acuerdo con los datos de un registro europeo en el que 1.391 pacientes con fibrilación auricular
fueron tratados con ablación, sólo el 4,5% tenían la forma permanente. En el primer registro
latinoamericano de ablación de fibrilación auricular, del total de 1.649 procedimientos, el 29,5%
fueron realizados en formas no paroxísticas de fibrilación auricular.</p>
<p class="text-justify">
A diferencia de la fibrilación auricular paroxística, en las formas no paroxísticas suele aceptarse
que en la génesis o la perpetuación de la arritmia participan otros factores, además de los desencadenantes
localizados en las venas pulmonares; estos pueden estar tanto en la aurícula izquierda
como en la derecha. Por ello, se han propuesto y utilizado diversas técnicas en diferentes centros
alrededor del mundo. Estas incluyen, solas o en combinación, el aislamiento eléctrico segmentario
de venas pulmonares, el aislamiento eléctrico antral de venas pulmonares, la ablación antral
anatómica de venas pulmonares, la eliminación de potenciales eléctricos fraccionados complejos
CFAE, líneas en la aurícula izquierda (istmo mitral, techo), aislamiento de la vena cava superior,
línea intercava, istmo cavo-tricuspídeo y la técnica escalonada stepwise, en la que las técnicas
anteriores se utilizan secuencialmente según el efectivo aditivo de una sobre la otra de acuerdo
con la prolongación progresiva de la longitud de ciclo de la arritmia, teniendo como punto final del
procedimiento la recuperación del ritmo sinusal.</p>
<p class="text-justify">
Aunque la interpretación de los resultados puede verse limitada por diferencias en las características
de los pacientes incluidos, las técnicas empleadas y la duración del seguimiento, los resultados
de un metanálisis reciente muestran una tasa de éxito del 21% promedio cuando la ablación
incluyó sólo el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares, del 37% (30 a 63%) cuando sólo se
realizó ablación de potenciales eléctricos fraccionados complejos y del 47% (11 a 74%) cuando se
emplearon técnicas combinadas. La tasa de complicaciones varió del 0 al 11,9%.</p>
<p class="text-justify">
Actualmente, la indicación de ablación por catéter de la fibrilación auricular de larga duración se
considera de clase IIb (nivel de evidencia B) en aquellos casos sintomáticos que requieren control
del ritmo y presentan refractariedad o intolerancia a, al menos, un antiarrítmico de clase I o III.
Recientemente, los estudios de resonancia con retención de gadolinio auricular han permitido
cuantificar el grado de fibrosis en la pared auricular y realizar una correlación con el resultado de
la ablación. La presencia de más del 20% de fibrosis logró identificar a casi todos los pacientes
que tuvieron recurrencias. A la inversa, aquellos con menos del 5% de fibrosis presentaron la mayor
tasa de éxito. Sin embargo, estos resultados no han sido reproducidos y, desde el punto de vista
técnico, no es fácil aceptar que se pueda cuantificar de manera confiable el grado de fibrosis en
la delgada pared auricular.</p>
<p class="text-justify">
Si bien esta técnica no está disponible en la Argentina, en el futuro este estudio posiblemente nos
brinde una gran aproximación al resultado de una ablación. Es interesante destacar que, aunque
las formas crónicas presentan mayor fibrosis, esto no siempre es así y también algunos pacientes
con formas paroxísticas pueden tener altos índices de fibrosis.</p>
<p class="text-justify">
En la actualidad no sugerimos la ablación cuando la fibrilación auricular es mayor de un año, a
menos que el paciente sea muy joven, tenga una dilatación leve de la aurícula izquierda y consienta
que deberá realizarse más de un procedimiento.</p>
<p class="text-justify">
Otro aspecto para destacar en estos pacientes es que, al crearse lesiones más extensas, se incrementan
los riesgos de complicaciones.</p>
<p class="text-justify">
Por lo tanto, es importante indicar la ablación de la fibrilación auricular en los primeros estadios de
esta arritmia, es decir, cuando es paroxística o persistente, con menos de un año de duración. En
estos casos, se obtendrá mayor éxito y menores tasas de complicaciones.</p>
<p class="text-justify">
La ablación en formas persistentes mayores de uno o dos años debe ser individualizada, conociendo
las limitaciones que tiene el procedimiento en estos casos.</p>
<p class="text-justify">
En las formas crónicas es en las que menos utilidad tiene este método. En general, los pacientes
en este estadio son añosos y tienen pocos síntomas atribuibles a la arritmia, por lo cual el control
de frecuencia es lo más indicado.</p>
<p class="text-justify">
<h2 class="titulo-figura">
<font color="#0090BB">
<b>CONCLUSIONES</b>
</font>
</h2>
<p class="text-justify">
En la actualidad, la ablación ofrece mejores resultados en las formas paroxísticas y persistentes
menores de un año. En el resto, se debe evaluar de manera individual, pero las tasas de recurrencia
son altas.</p>
<h2 class="recomendada">
LECTURAS RECOMENDADAS
</h2>
<p class="text-justify">
* Arbelo E, Brugada J, Hindricks G, Maggioni A, Tavazzi L, Vardas P, et al. Observational Research Programme:
the Atrial Fibrillation Ablation Pilot Study, conducted by the European Heart Rhythm Association. Europace
2012;14(8):1094-103.
</li>
<li class="recomendada">Brooks AG, Stiles MK, Laborderie J, Lau DH, Kuklik P, Shipp NJ, et al. Outcomes of long-standing persistent atrial
fibrillation ablation: a systematic review. Heart Rhythm 2010;7(6):835-46.
</li>
<li class="recomendada">Calkins H, Kuck KH, Cappato R, Brugada J, Camm AJ, Chen SA, et al. 2012. HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus
Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: recommendations for patient selection, procedural
techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. Europace
2012;14:528-606.
</li>
<li class="recomendada">Calkins H, Reynolds MR, Spector P, Sondhi M, Xu Y, Martin A, et al. Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic
drugs or radiofrequency ablation: two systematic literature reviews and meta-analyses. Circ Arrhythm
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</li>
<li class="recomendada">Cappato R, Calkins H, Chen SA, Davies W, Iesaka Y, Kalman J, et al. Updated worldwide survey on the methods,
efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3(1):32-8.
</li>
<li class="recomendada">Chao T, Tsao H, Lin Y. Clinical outcome of catheter ablation in patients with non paroxysmal atrial fibrillation.
Results of 3-year follow up. Circ Arrthythm Electrophysiol 2012;5:514-20.
</li>
<li class="recomendada">Elayi CS, Verma A, Di Biase L, Ching CK, Patel D, Barrett C, et al. Ablation for longstanding permanent atrial fibrillation:
results from a randomized study comparing three different strategies. Heart Rhythm 2008;5(12):1658-64.
</li>
<li class="recomendada">Haissaguerre M, Hocini M, Sanders P, Sacher F, Rotter M, Takahashi Y, et al. Catheter ablation of long-lasting
persistent atrial fibrillation: clinical outcome and mechanisms of subsequent arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol
2005;16(11):1138-47.
</li>
<li class="recomendada">January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cleveland JC, Jr., Cigarroa JE, et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline
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Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2014.
</li>
<li class="recomendada">Keegan R, Aguinaga L, Fenelon G, Uribe W, Rodriguez Diez G, Scanavacca M, et al. The First Latin American
Catheter Ablation Registry. Europace 2015. doi http://dx.doi.org/10.1093/europace/euu322.
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<li class="recomendada">Oral H, Chugh A, Good E, Crawford T, Sarrazin JF, Kuhne M, et al. Randomized evaluation of right atrial ablation
after left atrial ablation of complex fractionated atrial electrograms for long-lasting persistent atrial fibrillation. Circ
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</li>
<li class="recomendada">Oral H, Chugh A, Good E, Igic P, Elmouchi D, Tschopp DR, et al. Randomized comparison of encircling and nonencircling
left atrial ablation for chronic atrial fibrillation. Heart Rhythm 2005;2(11):1165-72.
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<li class="recomendada">Oral H, Chugh A, Yoshida K, Sarrazin JF, Kuhne M, Crawford T, et al. A randomized assessment of the incremental
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persistent atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2009;53(9):782-9.
</li>
<li class="recomendada">Tilz RR, Rillig A, Thum AM, et al. Catheter ablation of long standing persistent atrial fibrillation. 5 year outcomes
of the hamburg sequential ablation strategy. J Am Coll Cardiol 2012;60:1921-9.
</p>