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<h1 class="titulo">
<div class="row">
<div class="col-lg-11">
¿CUÁLES SON LOS FÁRMACOS PARA PREVENIR LA FIBRILACIÓN AURICULAR Y MANTENER EL RITMO SINUSAL?
</div>
<div class="col-lg-1">
<span class="cuadro">17</span>
</div>
</div>
</h1>
<p class="text-justify">
En la Argentina son escasos los antiarrítmicos como estrategia para control del ritmo en la fibrilación
auricular, e incluyen propafenona, flecainida, sotalol y amiodarona.</p>
<p class="text-justify">
El objetivo del tratamiento antiarrítmico es la reducción de los episodios y de la duración de la fibrilación
auricular, y la mejoráa en la calidad de vida. Por este motivo, se aconseja indicarlos cuando
ocurren recurrencias de la fibrilación auricular y evitar su inicio luego del primer evento arrítmico,
ya que la eficacia dista de ser perfecta y los efectos adversos son frecuentes. Es necesario estudiar
en detalle la presencia de cardiopatía estructural (cardiopatía isquémica, valvulopatías, hipertrofia
ventricular, disfunción ventricular izquierda, etc.) que pueda precipitar episodios de fibrilación auricular
y ayude a seleccionar el antiarrítmico correcto (Figura 1 y Tabla 1).</p>
<p class="text-justify">
Otros factores para tener en cuenta son el riesgo de bradiarritmias, factores de riesgo para QT prolongado
y torsade de pointes, y factores que influyen en la disposición del fármaco, como la edad
del paciente y la presencia de insuficiencia renal o hepática.</p>
<p class="text-justify">
Luego de una cardioversión exitosa, la recurrencia de la fibrilación auricular a un año, en ausencia de
tratamiento, es del 71 al 84%, y disminuye al 30 a 50% en presencia de tratamiento antiarrítmico.</p>
<h2 class="titulo-figura">
<b>Figura 1. Manejo farmacológico de la fibrilación auricular.</b>
</h2>
<hr class="linea" />
<img src="img/017_01.jpg" alt="" width="100%" class="img-responsive center-block">
<br />
<hr class="linea" />
<h2 class="titulo-figura">
<b>Tabla 1.</b> Dosis de los fármacos para mantener el ritmo sinusal.
</h2>
<img src="img/017_02.jpg" alt="" width="100%" class="img-responsive center-block">
<br />
<p class="text-justify">
Los fármacos considerados como indicación de clase I en las guías conjuntas 2014 de AHA/ACC/
HRS son: amiodarona, flecainida, propafenona, sotalol, dofetilida y dronedarona.</p>
<p class="text-justify">
Hasta el momento, el fármaco más efectivo para prevenir las recurrencias es la amiodarona, aunque
debido a sus riesgos de toxicidad, sólo debe utilizarse cuando otros fármacos no han sido
efectivos o estén contraindicados. Si bien se la incluye en la clase 3 de Vaughan Williams, tiene
propiedades de las cuatro clases y características farmacodinámicas y farmacocináticas particulares.
Este compuesto yodado bloquea diferentes corrientes (INa, IKr, IKur, Ito, ICaL, IKAch e IKs) y es
un betabloqueante no competitivo con una prolongada vida media.</p>
<p class="text-justify">
En el estudio SAFE-T (Sotalol Amiodarone Atrial Fibrillation Efficacy Trial) se siguió durante
1-4,5 años a 665 pacientes con fibrilación auricular persistente que recibieron de forma aleatorizada
amiodarona, sotalol o placebo, y se observó una recurrencia al año del 48% con amiodarona,
del 68% con sotalol y del 87% con placebo. A su vez, en un análisis del estudio CHF-STAT (Veterans
Affairs Congestive Heart Failure: Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy) se observó que la amiodarona
facilitó la conversión a ritmo sinusal y su mantenimiento en los pacientes con disfunción
sistólica. El grupo que se mantuvo en ritmo sinusal tuvo una menor mortalidad.</p>
<p class="text-justify">
Los fármacos de clase 1C (propafenona y flecainida) son los de elección en los pacientes sin cardiopatía
y tienen una eficacia similar. La propafenona es similar estructuralmente al propranolol,
pero es un potente bloqueante de los canales de sodio y tambiín es un antagonista del calcio.</p>
<p class="text-justify">
Las propiedades betabloqueantes se evidencian en los metabolizadores lentos del fármaco (aproximadamente
el 7% de la población).</p>
<p class="text-justify">
La flecainida es un potente antiarrítmico, pero el aumento de la mortalidad en el estudio CAST
(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial), que incluyó a pacientes con infarto previo, arritmias ventriculares
en el ECG Holter y deterioro de la función ventricular, llevó a reservar su indicación prácticamente
para los pacientes sin cardiopatía estructural.</p>
<p class="text-justify">
El sotalol, un betabloqueante no selectivo con acción antiarrítmica de clase 3, ha demostrado su
utilidad para mantener el ritmo sinusal; además, puede enlentecer la conducción nodal durante los
episodios de fibrilación auricular. El sotalol es una mezcla racímica de los isómeros d- y l-sotalol. El
d-sotalol es un fármaco de clase 3 puro, en tanto el l-sotalol le brinda propiedades betabloqueantes.
La combinación produce enlentecimiento sinusal y aumento de la refractariedad auricular,
nodal (con prolongación de los intervalos PR y AH) y ventricular (con prolongación del QTc).</p>
<p class="text-justify">
La dofetilida no se comercializa en la Argentina, pero tiene acción de clase 3 con inhibición selectiva
de las corrientes rectificadoras retardadas de potasio y la consiguiente prolongación de la
refractariedad auricular. En el estudio DIAMOND-AF, que incluyó a 506 pacientes con insuficiencia
cardíaca y fibrilación auricular o aleteo auricular, se observó ritmo sinusal en el 79% de los tratados
y sólo en el 42% en el grupo asignado a placebo (p < 0,001).</p>
<p class="text-justify">
La dronedarona fue introducida con la expectativa de constituir una alternativa frente a la amiodarona
debido a que no contiene yodo en su composición. Sin embargo, es claramente menos
potente que la amiodarona, aunque en el estudio ATHENA -que evaluó a pacientes de bajo riesgo-
se vio un efecto claramente beneficioso del compuesto. Los estudios ANDROMEDA y PALLAS mostraron,
respectivamente, un aumento de la mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardíaca
y fibrilación auricular permanente. Las guías de AHA/ACC/HRS de 2014 consideran que la dronedarona
no debe indicarse a los pacientes en quienes la fibrilación auricular es permanente (clase
3, evidencia B, a diferencia de los demás fármacos, para los cuales la evidencia es C) o cuando
el paciente está en clase funcional III o IV, o ha tenido una descompensación de la insuficiencia
cardíaca en las 4 semanas previas.</p>
<h2 class="titulo-figura">
<font color="#0090BB">
<b>CONCLUSIONES</b>
</font>
</h2>
<p class="text-justify">
La utilidad de los fármacos para mantener el ritmo sinusal es limitada y la expectativa de contar
con un análogo de la amiodarona con menor toxicidad se desvaneció notablemente luego de las
experiencias con la dronedarona. Los esfuerzos actuales están dirigidos a la búsqueda de fármacos
con acción selectiva auricular.</p>
<h2 class="recomendada">
LECTURAS RECOMENDADAS
</h2>
</li>
<li class="recomendada">Chaterjee K, Topol E. Cardiac drugs. Jaypee Med Publ, New Delhi, 2013, pp.305-62.
</li>
<li class="recomendada">Connolly SJ, Camm AJ, Halperin JL, et al. Dronedarone in high-risk permanent atrial fibrillation. N Engl J Med
2011;365:2268.
</li>
<li class="recomendada">European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ, Kirchhof
P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, Van et al; ESC Committee for Practice Guidelines. Guidelines for the
management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society
of Cardiology (ESC). Europace 2010;12:1360-420.
</li>
<li class="recomendada">January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cleveland JC Jr, Cigarroa JE, et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline
for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2014 Mar
28. pii: S0735-1097(14)01740-9. doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.022.
82
</li>
<li class="recomendada">Kober L, Torp-Pedersen C, Mc Murray JJ, et al. Increased mortality after dronedarone therapy for severe heart
failure. N Engl J Med 2008;358:2678.
</li>
<li class="recomendada">Lafuente-Lafuente C, Mouly S, Longás-Tejero MA, et al. Antiarrhythmic drugs for maintaining sinus rhythm
after cardioversion of atrial fibrillation: a systematic review of randomized controlled trials. Arch Intern Med
2006;166:719.
</li>
<li class="recomendada">Pedersen OD, Bagger H, Keller N, et al. Efficacy of dofetilide in the treatment of atrial fibrillation-flutter in patients
with reduced left ventricular function. Circulation 2011;104:292.
</li>
<li class="recomendada">Singh BN, Singh SN, Reda DJ, et al. Amiodarone versus sotalol for atrial fibrillation. N Engl J Med 2005;352:1861.
</li>
<li class="recomendada">Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG, et al. Amiodarone in patients with congestive heart failure and asymptomatic
ventricular arrhythmia. Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy in Congestive Heart Failure. N Engl J Med 1995;
333:77.
</li>
<li class="recomendada">The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators. Preliminary report: effect of encainide and flecainide
on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. N Engl J Med
1989;321:406
</li>
<li class="recomendada">Vassallo P, Trohman RG. Prescribing amiodarone: an evidence-based review of clinical indications. JAMA
2007;298:1312.
</p>