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<h1 class="titulo">
<div class="row">
<div class="col-lg-11">
¿QUÉ MEDICAMENTOS SE UTILIZAN EN LA CARDIOVERSIÓN FARMACOLÓGICA?
</div>
<div class="col-lg-1">
<span class="cuadro">14</span>
</div>
</div>
</h1>
<p class="text-justify">
Muchos episodios de fibrilación auricular terminan espontáneamente en las primeras horas o días,
mientras que si la arritmia continúa, la cardioversión farmacológica es más efectiva cuando se
inicia dentro de los 7 días después del comienzo del episodio de fibrilación auricular. La tasa de
conversión con antiarrítmicos es más baja que con la cardioversión eléctrica, pero tiene la ventaja
de que no necesita sedación anestésica y puede facilitar la elección del antiarrítmico para prevenir
sus recurrencias.</p>
<p class="text-justify">
La ibutilida, un fármaco que no se comercializa en la Argentina, es de administración intravenosa
y restaura el ritmo sinusal en un 50% de los pacientes en menos de 30 minutos. El mayor riesgo
es una excesiva prolongación del intervalo QT, por lo que debe evitarse en los pacientes con prolongación
del QT, hipopotasemia y baja fracción de eyección (< 30%) por el riesgo de proarritmia
ventricular.</p>
<p class="text-justify">
La amiodarona intravenosa puede facilitar el enlentecimiento de la frecuencia ventricular en la
fibrilación auricular, pero la restauración del ritmo sinusal suele ser demorada (dosis: 5 mg/kg en
1 hora seguidos luego por 50 mg/h por 6 horas luego bajar la dosis o pasar a la vía oral). Administrada
por vía oral, la conversión puede demorar varias semanas en un 25% de los pacientes (dosis
recomendada 600-800 mg/día hasta llegar a una carga de 10 g y luego 200 mg de mantenimiento).
La administración intravenosa de amiodarona también ha demostrado, en estudios controlados,
una tasa del 60% en reversión al ritmo sinusal, la que ocurre mayoritariamente en forma tardía
entre las 12 y las 24 horas. La ventaja adicional de este fármaco es que se obtiene un control de
la frecuencia por su efecto betabloqueante. Diversos estudios han comparado la flecainida y la
amiodarona por vía intravenosa. La tasa de reversión es similar con ambas. La diferencia consiste
en un efecto más rápido con la flecainida (Figura 1). En la Argentina no se comercializan las formas
parenterales de flecainida ni de propafenona.</p>
<p class="text-justify">
La flecainida (200-400 mg) y la propafenona (450-600 mg) pueden utilizarse con la estrategia
de "pastilla en el bolsillo" para intentar restaurar el ritmo sinusal pronto luego del comienzo de la
fibrilación auricular sintomática, dado que la terminación de la arritmia puede estar asociada con
bradicardia secundaria a disfunción del nódulo sinusal o disfunción del nódulo AV o respuestas
proarrítmicas. Se recomienda una primera conversión en forma monitoreada (p. ej., consulta inmediata
al comenzar los síntomas y administrar la dosis durante una corta internación o monitoreo de
guardia). Los betabloqueantes deberían administrarse > 30 minutos antes de la administración de
agentes de clase IC de la clasificación de Vaughan Williams para prevenir respuestas ventriculares
rápidas por conducción AV 1:1 durante el aleteo auricular. Asimismo, deberían evitarse en los pacientes
con enfermedad coronaria u otras enfermedades cardíacas.</p>
<p class="text-justify">
En las guías de la ESC de 2012 se ha aprobado un nuevo antiarrítmico administrado por vía intravenosa,
el vernakalant, para la cardioversión farmacológica de la FA de hasta 7 días, o hasta
3 días para pacientes tras una cirugía cardíaca. Este fármaco actúa preferentemente en la aurícula
bloqueando varios canales iónicos, lo que da lugar a un enlentecimiento de la conducción auricular
dependiente de la frecuencia. Tiene un comienzo de acción rápido y una eliminación media de 3
a 5 horas. Revierte la fibrilación auricular de hasta 7 días en el 51,7% en 8 a 11 minutos. El vernakalant,
que es un bloqueante con una gran selectividad de los canales de potasio del miocardio
auricular, se administra en forma rápida en un bolo durante 10 minutos y, si no hay reversión a los
15 minutos, se repite la dosis. La tasa de reversión es del 55%, en la mayoría con la primera dosis,
con un tiempo promedio de la interrupción de la fibrilación auricular de 11 minutos. Ocasiona pocos
efectos adversos, como disgeusia o trastornos del gusto, estornudos y tos. También se informó
hipotensión arterial y bradicardia. La contraindicación más clara es la hipotensión arterial. Puede
utilizarse en la disfunción VI moderada. Es un fármaco de alto costo.</p>
<h2 class="titulo-figura">
<b>Figura 1. Con la administración intravenosa los fármacos IC producen una reversión más precoz. La amiodarona
aumenta la reversión en forma más tardía.</b>
</h2>
<hr class="linea" /><img src="img/014_01.jpg" alt="" width="100%" class="img-responsive center-block">
<hr class="linea" />
<h2 class="letra_pie">
<p class="text-justify">
Extraída de Martínez y cols.,2000.</h2>
</p>
<h2 class="titulo-figura">
<font color="#0090BB">
RECOMENDACIONES PARA LA CARDIOVERSIÓN FARMACOLÓGICA DE LA FA DE RECIENTE APARICIÓN 2014 AHA/ACC/HRS
</font>
</h3>
<img src="img/014_t1.jpg" alt="" width="100%" class="img-responsive center-block">
</p>
<h2 class="titulo-figura">
<font color="#0090BB">
RECOMENDACIONES PARA LA CARDIOVERSIÓN FAMRACOLÓGICA
</font>
</h3>
<img src="img/014_t2.jpg" alt="" width="100%" class="img-responsive center-block">
<h2 class="letra_pie">
<p class="text-justify">
(2012 Focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation).
</h2>
<h2 class="titulo-figura">
<font color="#0090BB">
<b>CONCLUSIONES</b>
</font>
</h2>
<p class="text-justify">
La cardioversión farmacológica es más eficaz cuando se inicia dentro de los 7 días del comienzo
del episodio de fibrilación auricular. En la Argentina, se sugiere la utilización de amiodarona por vía
intravenosa en los pacientes con disfunción ventricular izquierda grave y, en su ausencia, la forma
oral de propafenona o flecainida. El vernakalant puede ser una opción en un amplio espectro de
pacientes.</p>
<h2 class="recomendada">
LECTURAS RECOMENDADAS
</h2>
</li>
<li class="recomendada">Alboni P, Botto GL, Baldi N, et al. Outpatient treatment of recent-onset atrial fibrillation with the "pill-in-thepocket"
approach. N Engl J Med 2004;351:2384-91.
</li>
<li class="recomendada">Camm J. 2012 focused update of the ESC Guidelinesfor the management of atrial fibrillation. Eur Heart J
2012;33:2719-47.
</li>
<li class="recomendada">January CT, et al, 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll
Cardiol 2014., doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.022.
</li>
<li class="recomendada">Khan IA, Mehta NJ, Gowda RM. Amiodarone for pharmacological cardioversion of recent-onset atrial fibrillation.
Int J Cardiol 2003;89:239-48.
</li>
<li class="recomendada">Letelier LM, Udol K, Ena J, et al. Effectiveness of amiodarone for conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm:a
meta-analysis. Arch Intern Med 2003;63:777-85.
</li>
<li class="recomendada">Martínez FJ, García JL, Ortega A, et al. Comparison of intravenous flecainide, propafenone and amiodarone for
conversión of acute atrial fibrillation. Am J Cardiol 2000;86:950.
</li>
<li class="recomendada">Pedersen OD, Bagger H, Keller N, et al. Efficacy of dofetilide in the treatment of atrial fibrillation-flutter in patients
with reduced left ventricular function: a Danish investigations of arrhythmia and mortality on dofetilide(diamond)
substudy. Circulation 2001;104:292-6.
</li>
<li class="recomendada">Pratt CM, Roy D, Torp-Pedersen C, Wyse DG, Toft E, Juul-Moller S, Retyk EO, et al; Atrial Arrhythmia Conversion
Trial (ACT-III) Investigators. Usefulness of vernakalant hydrochloride injection for rapid conversion of atrial fibrillation.
Am J Cardiol 2010;106:1277-83.
</li>
<li class="recomendada">Singh S, Zoble RG, Yellen L, et al. Efficacy and safety of oral dofetilide in converting to and maintaining sinusrhythm
in patients with chronic atrial fibrillation or atrial flutter: the symptomatic atrial fibrillation investigativeresearch
on dofetilide (SAFIRE-D) study. Circulation 2000;102:2385-90.
</li>
<li class="recomendada">Stambler BS, Wood MA, Ellenbogen KA, et al. Efficacy and safety of repeated intravenous doses of ibutilide forrapid
conversion of atrial flutter or fibrillation. Ibutilide Repeat Dose Study Investigators. Circulation1996;94:1613-21.
</p>